胺碘酮 PPT课件
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胺碘酮合理使用幻灯片课件
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三 明确疗效与累积量的关系
2. 一般而言，恶性心律失常的维持剂量比 房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过 程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮 的累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律 失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治 疗。
13
四.正确处理不良反应，加强随访和监测
静脉使用胺碘酮常见的不良反应包括肝损害、 静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。而甲状腺 功能异常、肝损害、肺毒性是长期口服胺碘酮 的常见不良反应。
50mg/h静脉输注
6
表1. 胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项
3. 心肺复苏
胺碘酮300mg或5mg/kg稀释后快速静注， 静注后应再次以最大电量除颤。如循环 未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg或 2.5/kg稀释后快速静注。如果循环仍未恢 复，不需要静脉输注胺碘酮。如循环恢 复，为预防心律失常复发，可以按照上 述治疗室性心律失常的方法给予维持量。
2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）等联合发布的《心 房颤动患者管理指南》[4]推荐胺碘酮转复房颤及维持窦 律需分次给药，具体用法如表2。
9
表2 2014美国房颤指南胺碘酮应用推荐
适应症 1. 房颤转复
用法及剂量
口服 每日600 至800mg 分次给 药，达到10克的总负荷量， 然后每日200mg维持
16
小结
胺碘酮合理使用“四要点” 1 全面了解电生理作用机制与药代动力学[1] 2 正确掌握适应证及用法用量 3 明确疗效与累积量的关系 4 正确处理不良反应，加强随访和监测
17
警惕胺碘酮使用的十四个“陷阱”
胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药、安全，似 乎既治不好病也治不死人。静脉用法比较简单：
三 明确疗效与累积量的关系
2. 一般而言，恶性心律失常的维持剂量比 房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过 程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮 的累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律 失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治 疗。
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四.正确处理不良反应，加强随访和监测
静脉使用胺碘酮常见的不良反应包括肝损害、 静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。而甲状腺 功能异常、肝损害、肺毒性是长期口服胺碘酮 的常见不良反应。
50mg/h静脉输注
6
表1. 胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项
3. 心肺复苏
胺碘酮300mg或5mg/kg稀释后快速静注， 静注后应再次以最大电量除颤。如循环 未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg或 2.5/kg稀释后快速静注。如果循环仍未恢 复，不需要静脉输注胺碘酮。如循环恢 复，为预防心律失常复发，可以按照上 述治疗室性心律失常的方法给予维持量。
2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）等联合发布的《心 房颤动患者管理指南》[4]推荐胺碘酮转复房颤及维持窦 律需分次给药，具体用法如表2。
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表2 2014美国房颤指南胺碘酮应用推荐
适应症 1. 房颤转复
用法及剂量
口服 每日600 至800mg 分次给 药，达到10克的总负荷量， 然后每日200mg维持
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小结
胺碘酮合理使用“四要点” 1 全面了解电生理作用机制与药代动力学[1] 2 正确掌握适应证及用法用量 3 明确疗效与累积量的关系 4 正确处理不良反应，加强随访和监测
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警惕胺碘酮使用的十四个“陷阱”
胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药、安全，似 乎既治不好病也治不死人。静脉用法比较简单：
胺碘酮应用指南解读33页PPT
10. 什么情况需静注AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因
③ APD延长的频率依赖与其他III类药物不同 AM表现APD延长，频率依赖呈“钟”形 或随频率增加(0.1－3.3HZ)呈线性延长 Ikr阻滞剂APD呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用(离子流 2)
AM 80－100mg /kg/d 7天－4周
① ICa-L 电流密度 ↓ 13－62％
② Ikr
电流密度 ↓
抑制Vmax和传导速度 ②低积聚(AM 4－15µg/g，DEA 1－3 µg/g)可忽略I 类
作用
9. 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者
期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
药动学特征(3)
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA) 长期应用，DEA血浓度可超过母药
(9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d
个别病例100mg/d也能有效 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全，
胺碘酮的正确使用PPT课件
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv316
近期室性心律失常指南的推荐
2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南 1. 对于CPR、电除颤或血管活性药难以纠正的室颤/无脉 性室速患者，可推荐使 用胺碘酮治疗（IIb） 2. 应用β-受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对VT/VF电风 暴进行药物抑制，可以提高患者的短期预后（IIa C）
正确的适应证—静脉胺碘酮
心房颤动：
——可用于室率控制和转复 室性心律失常：
பைடு நூலகம்
——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果
——不伴QT延长的宽QRS心动过速
其他心律失常
主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全， 预激合并房颤，电复律的药物准备
正确的适应证—口服胺碘酮
心房颤动： ——转复（可与静脉胺碘酮配合） ——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选） ——室率控制（其他药物无效或有禁忌时） 室性心律失常： ——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β 阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速 ——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD） ——植入ICD后与β -阻滞剂联合应用减少放电 其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律 失常
胺碘酮的正确使用
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军 应用不足与应用过度现象并存 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素：
——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
Circulation. 2015; 132(suppl 2):S444–S464.
胺碘酮抗心律失常(共50张PPT)
率时阻滞作用加强），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作 用。（2）阻断钾通道（Ⅲ类作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分 的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘
酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流 （IKl）。（3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延
迟后除极。（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血
流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。
胺碘酮的电生理作用
❖ 主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、 房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位 时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因 此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和 心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速， 也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。
❖ 2．用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律 的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏 病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比 性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优 于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年
有效率为67.5%～71.8%。
胺碘酮抗心律失常
药理与电生理作用机制
❖ 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、 Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括：（1）轻度阻断 钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活
态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减 少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频
颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可 选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时
酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流 （IKl）。（3）阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延
迟后除极。（4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血
流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。
胺碘酮的电生理作用
❖ 主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、 房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位 时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因 此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和 心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速， 也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。
❖ 2．用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律 的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏 病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比 性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优 于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年
有效率为67.5%～71.8%。
胺碘酮抗心律失常
药理与电生理作用机制
❖ 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、 Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括：（1）轻度阻断 钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活
态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减 少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频
颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可 选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时
胺碘酮指南PPT课件
胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低
• 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测
• 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的 安全性
中途停药及促心律失常方面，少于I类抗心律失常药物 • 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者
的窦律维持 • 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时
间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者 的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
控制房颤心室率
猝死一级预防（更改）
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数 小时甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可进行静脉再负荷
• 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可 以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
患者的入院存活率 %
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外 除颤无效患者入院存活率疗效的比较
70
60 44
50
40
34
30
20
10
0
49 39
17 12
64 41
38 33
胺碘酮 安慰剂
所有Байду номын сангаас者 室颤
心脏停搏或 ROSC 无ROSC PEA转成室颤
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外 除颤无效患者入院存活率的比较
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低
• 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测
• 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的 安全性
中途停药及促心律失常方面，少于I类抗心律失常药物 • 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者
的窦律维持 • 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时
间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者 的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
控制房颤心室率
猝死一级预防（更改）
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数 小时甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可进行静脉再负荷
• 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可 以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
患者的入院存活率 %
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外 除颤无效患者入院存活率疗效的比较
70
60 44
50
40
34
30
20
10
0
49 39
17 12
64 41
38 33
胺碘酮 安慰剂
所有Байду номын сангаас者 室颤
心脏停搏或 ROSC 无ROSC PEA转成室颤
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外 除颤无效患者入院存活率的比较
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(缺血、 肥大、心衰)
2. 药物治疗现状
( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失
常基质只能中止发作，不能根治
(2) 用于:
①各种频发早搏, ②中止PSVT ③AF复律和窦律维持, ④中止室速/室颤及二级预防 ⑤消融、ICD和电复律的辅助治疗 ⑥围手术期AF防治
(1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率
抗心律失常药物的临床应用现状
CAST试验之后再无新的Ⅰ类药物问世，也不再选用Ⅰ 类AAD作为远期防治药物 近10年来Ⅲ类药物发展较快，近期应用的药物有多非 利特（Dofetilide）、依布利特（Ibutilide）、阿齐利 特（Azimilide）等，以往老药仍在临床上应用的有索 他洛尔和胺碘酮 我国现有能用的III类抗心律失常的药物药物很少，临 床上可供选择的只有胺碘酮、索他洛尔，近期上市国 产依布利特静脉制剂
期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速
——2007年美国更新了《A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》
我国2008年胺碘酮指南更新的指导 思想
保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性
修改一些不正确之处
2004年来的新情况
出现了一些新的循证医学的材料，但不多 ——SCD-HeFT试验结果公布 ——在ICD后的应用 ——在外科的应用
国际上更新了有关心律失常的各项指南 ——ESC/ACC/AHA房颤指南（2006） ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南（2006） ——ACCP围术期房颤指南（2005） ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications
心律失常
指南的更新 指南 临床研究 个人经验
指南的问世
2008年我国胺碘酮指南的更新修改 思路
“更新”而非重新制定 整体结构行检索国外 文献和循证医学的材料
加入我国有代表性的文献资料
参考国内外2004年后有关心律失常领域 新指南
(5)药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底，接受药物
负责任的心内科医生
不是能开抗心律 失常药,
而是能告诉病人 不必服用抗心律 失常药
内 容（二）
心律失常药物和治疗的现状
胺碘酮的应用指南更新（2008）
胺碘酮临床应用病例 胺碘酮应用注意事项
下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之
间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容
胺碘酮的药理作用
抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应
主题
抗心律失常治疗的现状
3. 治疗观念改变
1. 抗心律失常药物现状
(1) 没有突破性新药 (2) 现常用AADs 与20年 前相似 (3) 至今尚无一个既有效、又安
全，顺从性好的AAD
(4) 抗心律失常作用与促心律失 常几乎并存
正常心肌，抗心律失常作用小
病态心肌，促心律失常作用大
房颤占心律失常住院病人的34.5%，普通人群中房颤 的发病率约为0.4%，估计我国房颤患者至少有800万 随着人口老龄化，患者数量还将增加
随着多项大规模临床试验的结果的公布，药物和非药 物治疗有了新进展
恶性室性心律失常定义
恶性室性心律失常即致命性心律失常
频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或心室颤动
频率在230bpm以上的单形性室性心动过速
多形性室 性心动过 速，发作 时伴晕厥
心室率逐渐加 速的室速，有 发展成室扑或 室颤的趋势
抗心律失常药物的作用机制及分类
利多卡因 慢心律 心律平 乙吗噻嗪 β－阻断剂 胺碘酮 索他洛尔 依布利特 异搏定 合心爽
心肌细胞动作电位相关离子流和钾通道的基因表达
(2) 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位
(3) 改变基质治疗 ①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 ②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 ③抗交感活性，BBs ④消融治疗
(4) 优化治疗 ① 阵发性室上速—消融 ② 阵发性房颤—消融 ③ 无脉性室速/室颤—ICD ④ 心动过缓—人工起搏
胺碘酮的研究热点
房颤治疗 围手术期房颤防治 不良反应监测 室性心律失常治疗方面（新的文献较少）
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重 要地位
应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是
2008年我国胺碘酮指南的 主要更新内容
胺碘酮的药理作用——药代动力学
口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎
不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度
胺碘酮应用指南与实 践
内 容（一）
心律失常药物和治疗的现状
胺碘酮的应用指南更新（2008）
胺碘酮临床应用病例 胺碘酮应用注意事项
心律失常
流行病学资料
随着我国心血管疾病，特别是冠心病、高血压、糖尿 病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已 经成为影响民众健康的一个重要因素
IMS统计资料显示：每年60万中国人死于心脏骤停，生 存率在5-60%之间