手术讲解模板：断指再植术

手术资料：断指再植术
手术步骤：
近端清创时，最好在气囊止血带或指根部 橡皮止血带下进行，以保持术野清晰。常 规刷洗伤指，并用1∶2000氯己定液进行 灭菌。断指两断端的清创，应在手术显微 镜下进行。清创从指断端的一点开始，先 切开皮肤，环形一周切至皮下，再切开筋 膜层亦环形一周，清除污染较重的伤断面， 并注意在此层中寻找血管
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适应证：
6.特殊类型的断指 一些压轧伤性断指， 撕裂伤性断指，一指多段伤断，均有再植 成功的报道。因此，只要指体完整性尚好， 血管神经采用一些方法可以修复者均可以
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手术禁忌： 1.严重的压轧伤、撕裂伤性断指，尤其是 血管神经损伤较重或抽出较长无法修复者。
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手术步骤： 难斜穿过指骨皮质，另外还可采用细钢丝、 螺钉固定（图3.10.2-1）。
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手术步骤：
3.修复肌腱
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手术步骤：
常采用0-0或1-0号的锦纶线或尼龙线缝合 肌腱。指伸肌腱采用双8字形缝合法，指 屈肌腱可采用Kessler改良法行肌腱内缝 合。
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注意事项：
（1）应由技术较全面，经验较丰富的上 级医师统一组织领导，合理安排技术力量， 分组进行手术。根据断指数，先分组清创， 然后分1～2组行再植手术，多余手指暂放 入冰箱内，随接随取。使手术人员有充沛 的精力和体力，保证手术质量。
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注意事项： （2）一般是先再植功能较重要的手指， 依次为拇、示、中、环和小指。
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手术步骤：
动脉一般是与指神经相邻近，个别的稍偏 外上方。因此只要找到指神经，轻 轻牵拉提起，在其附近筋膜脂肪组织中较 容易寻找到指动脉。
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手术步骤：
指伸肌腱容易寻找，位于指背皮下较为固 定，回缩较少。但要寻找两侧的小腱束时， 应将指伸肌腱向外牵拉，于中央腱束两侧 便可找到，只要长度够也尽量修复，有利 于远侧指节的伸直。
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手术步骤：
吻合方法与静脉相同。 7.吻合指神经
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手术步骤：
每一指的两条指神经均应吻合，这不但有 利于恢复手指灵敏的感觉，也有利于手指 的营养，使再植的手指具有丰满红润的外 观。
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手术步骤：
指神经的吻合应在手术显微镜下，用9-0 或10-0连针尼龙线缝合，每条指神经缝合 3～4针即可，因为指神经为纯感觉纤维， 不存在错对接之虞，对合整齐，缝合其外 膜即可。
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手术禁忌： 5.精神病人，术后不配合者。
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手术禁忌： 6.年迈体弱或有较严重的老年病者。
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术前准备： 尽快完成血常规、血型、X线拍片等检查。
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手术步骤： 1.清创术
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手术步骤：
1～2指断离，一组手术人员即可完成断指 远、近端的清创再植术。如果3指以上的 断离，最好分两个手术组分别进行远、近 侧断端清创，以便缩短缺血时间。
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注意事项： 6．多段断指再植术要点
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注意事项：
手指多段离断再植术是指一指两段离断或 断掌同时断指的再植。术中要珍惜保留组 织，使再植后的外形不因4个断面的清创 切除而过于短小。
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注意事项：
先植远侧两段的断端，在无血离体的条件 下再植操作较为方便，然后再植近侧断端。 多采用克氏针贯穿髓腔内固定。多段断离 再植时增加了一处血管的吻合，容易发生 血循环危象，因此，必须集中精力，保质 保量的缝合每一个吻合口。如果血管缺损 需行血管移植时，应保留中间段断指的血 管的供血。
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注意事项：
4.血管神经吻合时不可有张力，长度不足， 可采用移植术。前臂皮下小静脉，废弃指 的血管神经以及桡神经浅支，均可做为移 植材料。
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注意事项： 5.多指断离再植要点
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注意事项： 一般称一手3指以上、两手4指以上断离为 多指断离。多个手指断离，再植手术有以 下要点。
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注意事项：
2.手术中发生血管痉挛应及时解除，尤其 指动脉必须见其喷血良好才能吻合，否则 吻合后易发血栓形成。对于手指血管痉挛， 不主张用液压扩张或机械扩张法，因为手 指血管腔细小，易损伤内膜。采用3％罂 粟碱血管外膜注射效果较好。
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注意事项： 3.血管吻合的质量是再植成败的关键，必 须集中精力，稳准轻巧的在显微镜下精细 的缝合，每一针的缝合都必须保证质量。
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手术步骤：
指动脉一般较静脉容易寻找，位于指屈肌 腱外上方筋膜脂肪组 织中。在手术显微镜下，先寻找指神经， 指神经一般较指动脉粗，用指向后推挤皮 肤的断端，在指神经位置处即出现条状突 出，或将指侧方皮肤切开1cm较容易寻 找。找到指神经后，将断端扎长线，向外 牵拉，于指神经的后上方便可寻找到指动 脉。指
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手术步骤：
固定患指，又可保护避免牵拉碰撞。小儿断指再植术后用“飞机式”胸臂 石膏夹固定，以防患儿骚动或用健手抓动患指（图3.10.2-6）。
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注意事项：
1.清创时，既要彻底切除一切污染和无生 机组织，又要珍惜健康组织。清创时按毫 米计组织去留。除皮肤边缘，肌腱和骨骼 外，组织切除最好在显微镜下进行。
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手术步骤：
手指的静脉多位于手指背侧的筋膜层内， 清创切割皮缘时，不要一刀切到筋膜下， 而是切到真皮下，然后在4～6倍手术显微 镜下切割筋膜层。边切割边向远侧牵拉切 断的皮缘，可在薄薄的筋膜层中容易发现 呈白色或暗红色（存有少量血液）细条， 细心将此细条解剖出，剪除少许断端便显 露出管腔，即为小静脉，扎长
手术步骤：
6.吻合指动脉
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手术步骤：
优良的指动脉吻合是再植手术中的重要环 节。指动脉吻合时，近侧端可上充气止血 带或止血夹，以保持术野干净，并将皮肤 缝几针牵引线向周围牵开使术野显露清楚 （图3.10.2-5）。如有条件，每指的两条 指动脉均应吻合，这不但增加成活率，而 且充足的血供，可使再植指的外形和感觉 的恢复均较优良。动脉
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手术步骤： 8.缝合皮肤
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手术步骤：
缝合皮肤时最好采取几个小Z形缝合，以 防环形瘢痕压迫。指背和指侧方皮下有吻 合的动脉、静脉和神经，缝合此处皮肤时 最好在手术显微镜下，用3-0～5-0的细丝 线及眼科细针缝合，而且要避开血管，以 防损伤血管。皮肤缝合宜稀松，不可过于 密紧，以免压迫血管，同时有利于渗血溢 出。
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手术步骤： 4.吻合血管之前的准备
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手术步骤：
断 指再植手术的成败，主要决定于吻合血管 的质量。为此，吻合血管之前，还必须做 好以下准备。①在4～6倍手术显微镜下， 细致地检查血管的质量，必要时沿血管 行程纵行剖开一段检查，凡疑血管壁尤其 是血管内膜有损伤者，均应切除，直至血 管内膜正常才适宜吻合，血管长度不够， 可行血管移植，不可姑息
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注意事项： （3）清创时，根据损伤情况，骨骼缩短 应相对的对称，必要时可将较长的手指移 植再植，以保持各指长度相应的外形。
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注意事项：
（4）要注意保护已再植的手指，已再植 的手指要简单包扎，再植另一指时常感到 已植指妨碍操作，若不小心容易碰撞或牵 拉，可引起血管痉挛或损伤，因此，应时 时注意保护。
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手术步骤：
指屈肌腱常常有回缩，寻找近侧段可屈曲 腕和掌指关节，远侧段屈曲指间关节。如 果是较短的回缩，此时肌腱的断端可从腱 鞘断口伸出；较长的回缩亦可用蚊式钳伸 入腱鞘内夹住取出。然后于两断端用1号 锦纶线各行腱内U形缝合一针，打结时两 针缝合线相结扎较为方便。指骨断端咬除 0.5cm。
断指再植术
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科室：骨科 部位：手
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麻醉： 全麻或臂丛神经阻滞麻醉。
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适应证： 断指再植术适用于：
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适应证： 1.指体条件 断离的指体有一定的完整性， 术后可望恢复部分功能和外形。
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适应证： 2.血管神经情况 断指两端的血管神经可 供对端吻合，或经过邻指的血管神经转位， 血管神经移植可以修复者。
手术禁忌： 2.指体损伤重，再植时需缩短超过2～3cm 者，再植后过于短小，影响功能和外观。
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手术禁忌： 3.断指被乙醇、汽油等有害液体浸泡，或 被冰水、盐水浸泡时间过长（6～8h以 上），再植很难成活。
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手术禁忌： 4.有高凝状态或出血倾向的患者，应慎重 再植。
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手术步骤：
线标记备用。当切完一周筋膜层后，用手 指向后挤压皮肤，发现断端筋膜层中有突 出的白色或暗红色的条状物，轻轻夹住向 外牵拉也常是静脉的断端。如果指背能找 到2～3条静脉，指掌侧不需要再寻找静脉； 如果指背静脉太少，在指掌侧筋膜内细心 寻找，也可找到1～2条可供吻合的小静脉。
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手术步骤： 2.指骨固定
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手术步骤：
指骨固定应简便、迅速、稳定，常采用直 径为0.8～1mm克氏针，先从断端骨髓腔内 向指尖方向钻出，然后再逆行向近侧断端 髓腔内钻入，超过一个关节较为稳定。但 要穿过关节和容易旋转是其缺陷。于指屈 肌腱鞘两旁各缝固1针，才较稳定。采用 细克氏针交叉穿针固定指骨较为牢固，不 穿过关节。但用手摇钻很
手术步骤： 5.吻合指静脉
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手术步骤：
一般是吻合手指背侧之静脉，可不用血管夹或只在近侧用，采用4或2定点 间断缝合。指血管吻合时术野显露较小，一般在2cm以内，采用以下针序 操作较为方便（图3.10.2-2～3.10.2-4）。
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手术步骤：
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手术步骤：
、神经、肌腱，做好标志。将指骨断端咬 除 齐。
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手术步骤：
手指静脉较为细薄，位于筋膜之内，并常 常缩回，尤其远侧断端，血管已不出血较 难寻找，缺乏经验的医师，常为寻找指静 脉花费较长的时间，甚至因寻找不到静脉 而放弃再植。
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适应证： 3.断离平面 指甲根以近侧的断离均适宜 再植。
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适应证： 4.指别 不论何指断离均应再植，但在多 指断离时，应首先再植功能较重要的拇、 示、中指。也可行移位再植。
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适应证：
5.再植时限 断指再植的时限受环境温度 影响。冬季寒冷，在室外温度下缺血10h 以上，甚至几十个小时仍可以再植，但在 夏季，常温下7～8h，断指组织即可发生 变性坏死，创面出现脓性物，再植很难成 活。如将断指放入塑料袋内经过冷藏保存， 可以延长时限。
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手术步骤：
且冲洗不掉，是血管壁有裂口或内膜撕裂。 ②血管床的修复。吻合血管之前应将血管 周围较健康的软组织缝合，使吻合后的血 管位于血供良好、较为平坦的软组织中， 可避免刺激，有利于愈合。而且，血管周 围的筋膜等软组织缝合之后，血管两断端 靠近，减少了血管的张力，也便于吻合。
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手术步骤： 9.包扎和固定
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手术步骤：
再植术后的手指包扎时，第一层用灭菌的 凡士林纱布，剪成小块分贴在皮肤缝合处， 然后再用剪成小块的干纱布敷盖上，外层 用大块纱布松松覆盖。这样更换敷料时容 易揭下，不可缠绕式包扎。敷料包扎后常 规用石膏托固定，以防牵拉碰撞患指。成 人可用前臂石膏托，远端应超过手指或塑 成半握拳状。这样既可以妥善
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手术步骤：
血管的长度而勉 强吻合。以下情况，常为血管内膜有损伤 均应剪除：血管由正常的粉红色变为暗红 色，且失去正常的光泽（红线征）；血管 由正常的弹性光圆变为松软波曲（缎带 征），是血管抽拉性损伤；血管周围有血 肿，为小分支断裂或血管壁损伤；血管断 端用肝素盐水冲洗时管腔内有絮状物或有 附壁小血栓，