2016年第一季度围手术期检查总结

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围手术期管理监督检查情况总结

围手术期管理监督检查情况总结
在6月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的27%，在病程记录出现的问题中，手术相关记录出现的问题占11%；在7月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的26%，在病程记录出现的问题中，手术相关记出现的问题占11%。

在手术相关记录方面，集中体现的问题是手术治疗计划过于简单或者存在缺陷；另外存在一些手术术前讨论涉及到“打擦边球”的问题（作为急诊手术而不写术前讨论）；另外需要科室进一步加强的是术后首次病程书写过简、术后三天主刀医师查房不及时或过简。

自通过“肺栓塞”专题讨论及医疗质量与安全工作会议反复强调，相关科室逐渐意识“深静脉栓塞”及“肺栓塞”的认识，防范意识增强，预防措施紧跟，尤其是骨科及手术科室重视程度提高，使其风险大幅度降低，取得一定的成效。

针对以上问题，职能部门对相关科室提出整改意见：科室各级医师应当端正态度，注重小节，各个环节的记录应当详尽、完善；年轻医师在上级医师的指导下应该尽量完善病程记录的书写。

查房过程中，应该注意患者病情变化的细节。

病案终末质控缺陷分析（总体）2012.6
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.6
小结
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.7
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.7。

围手术期总结

围手术期总结第一篇：围手术期总结围手术管理考核2013年第三季度总结围手术管理是对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉到的医疗行为。

手术前应做好辅助检查（各项项目和必须检查），手术主刀医师术前必须查看病人，同时做好术前小结和术前讨论（重大手术），术中标本的处理，遇特殊情况的报告，术后的手术记录和病程记录，上级医师查房等相关内容进行检查，发现这次检查结果较好，相关问题较少，现在将本年第三季度的检查结果总结如下。

医务科在2013年第三季度中每月对临床科室的围手术管理进行相关检查，检查中发现问题有：1、遇急诊手术未及时上报。

2、术后24小时内病程记录不规范。

3、医患沟通未及时在相关病历中体现。

4、术前小结内容简单。

5、术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。

6、极个别医师未在术前一天查房记录。

7、术后无连续病程记录。

但也有很多方面做得比较好，例如：1、手术记录及时，术后病程记录及时，上级医师在规定时间爱你内查看病人。

2、无越级手术。

3、择期手术等待<3天。

4、术前医嘱执行很好。

5、手术安全核查记录准确无误6、择期手术报告医疗小组。

7、术中医嘱、术中切除标本的处理规范，记录详细8、特殊手术均审批。

持续改进：1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达会诊地点2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。

3、术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。

4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。

5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。

6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。

从这次检查可以发现，我们医务人员在很多项目做得很好，很多方面较去年检查有了很大提高，但有的地方需要改进，在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的医患误会，从而减少医疗纠纷。

医务科2013年9月29号第二篇：围手术期护理围手术期护理手术是临床外科系统治疗疾病的一种重要手段,手术室围手术期护理工作包括从病人决定手术入院、接受手术以及麻醉苏醒后直至病人出院的全过程。

2016年第1季度病历质量总结

2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。

其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。

表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率204060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲级病案率(%)二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。

其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。

其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。

表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计图3 2016年第1季度前五位缺陷统计10203040506070801月份2月份3月份月份次数三、整改措施1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。

2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。

3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。

4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。

第一季度手术质量监测分析

第一季度手术质量监测分析
第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数例（其中月份例，月份例，月份例），其中重点四级手术例，三级手术例，II类手术例，III类手术例。

死亡例数例，手术后并发症例数例，手术后感染例数例，临床路径例，术后非计划再手术例。

围手术期预防性抗菌药物的使用率%，平均住院日天。

一.手术并发症及计划外手术情况
手术并发症科室分布
二.手术分级管理专项检查情况
共检查外科病区个临床科室，抽查份手术病历，总体情况执行较好，总体符合率达到100%。

三.手术安全核查、手术风险评估执行情况
此次专项检查主要表单记录完整性及核对人员签名情况，共检查外科系统个科室，抽查份手术安全核查、手术风险评估单，总体执行符合率%，执行情况尚可，记录完整性执行符合率为%，医生、护士、麻醉医师签名执行率%，执行情况较好。

整改措施
1.职能部门进一步加强督查，不断规范围手术期管理及手卫生管理。

2.职能部门加强对外科系统手术质量监测数据分析及监管力度。

3.充分发挥科内质控小组作用，加强日常监控，对存在问题及时告知相关人员进行整改，对有疑义及时通知科主任进行协调落实。

4.首席医生要加强手术安全核查表及手术风险评估表记录质量监控，发现问题及时告知相关人员进行整改，对拒绝整改人员依据医院安全管理办法进行处理。

第一季度围手术期检查总结

2０16年第一季度围手术期检查总结2０16年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现得问题及完成率如表1所示,完成率最高得就是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识得完成率都较高。

完成率较低得就是手术风险评估表得完成情况，手术记录未及时打印签字,完成率最低得就是术后前3天未按要求记录生命体征. 一、1月份数据情况从2０１６年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期得各项问题进行整改，３月份再次进行检查。

表1二、１月、3月份数据对比2０16年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程得监管，检查结果如表2所示，完成情况较好得仍旧就是：备血患者都完成了相关检查，完成不好得项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识得完成率,术前小结得签字率,手术风险评估得完成率都有所提高.输血/手术知情同意书得签署方面仍有缺陷，具体问题为:1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;3、输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、仍有医师未将知情同意书签署得时间具体到“时分”;5、知情同意书得结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录得知情同意书得时间早于患者签署时间，不符合逻辑.上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》得形式反馈给科主任，要求立即整改,并将科室涉及得问题作为4月份得质控重点。

表２图1图2从图２瞧出，3月份术前准备制度得落实率、手术风险评估得执行率，手术离体组织得送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查得执行率有所下降。

手术安全核查得执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足，尤其就是手术医师,不按照申请得手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍就是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字.整改措施:1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;３、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。

第一季度手术治疗管理总结

第一季度手术治疗管理总结一、综述手术治疗是医院重要的治疗方式之一，对于一些疾病的治疗起到了重要的作用。

在第一季度内，医院手术治疗工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。

在总结和分析第一季度手术治疗管理工作时，需要着重强调对手术治疗工作的重视和优化改进。

二、工作亮点1. 手术资源统筹在第一季度内，医院成功统筹手术资源，合理安排手术计划，确保手术室的高效利用。

通过优化手术排期，避免了手术室的闲置和满负荷的情况出现，提高了手术效率和工作量。

2. 人力资源整合在第一季度内，医院成功整合了人力资源，合理安排了手术团队和护理团队，确保了手术治疗工作的正常开展。

通过优化人员配备，避免了手术过程中人员不足和人员过剩的情况出现，提高了手术团队的配合度和效率。

3. 术前准备工作在第一季度内，医院成功提升了术前准备工作的水平，包括病情评估、手术风险评估、手术准备等方面。

通过加强术前沟通，提高了医护人员对患者病情和手术需求的了解程度，减少了手术中的意外情况发生。

4. 术后康复指导在第一季度内，医院成功推行了术后康复指导工作，包括术后护理、康复训练、用药指导等方面。

通过加强术后跟踪，提高了患者对术后康复的重视程度，减少了术后并发症的发生率，提高了手术治疗的成功率。

三、存在问题1. 手术排期不合理在第一季度内，医院存在部分手术排期不合理的情况，包括手术间隔时间过长、手术间隔时间过短等。

这种情况可能造成手术室的资源浪费、患者的等待时间过长等问题，需要加强手术排期的合理安排。

2. 术中沟通不畅在第一季度内，医院存在部分术中沟通不畅的情况，包括手术团队内部沟通不畅、手术团队与患者之间沟通不畅等。

这种情况可能影响手术的进行和患者的治疗效果，需要加强术中沟通的效果和程度。

3. 术后康复指导不足在第一季度内，医院存在部分术后康复指导不足的情况，包括术后康复指导内容不全、术后康复指导沟通不顺畅等。

这种情况可能影响患者对术后康复的重视程度和康复效果，需要加强术后康复指导的质量和水平。

2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结

2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结第一篇：2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，为争创二乙评审做好充分准备，全院开展了医疗安全专项检查工作，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对手术治疗管理相关问题进行专项检查、督导，深入分析原因，进行自查，并对自查工作进行总结。

一、专项检查项目：为了评价手术安全核查制度落实情况，我们从手术患者交接，麻醉实施前，手术开始前，手术结束后4个方面12项标准进行评估检查。

A、杜绝患者身份识别错误；B、术前三方共同核对患者身份；C、用药和输血安全无误；D、有效沟通、正确执行医嘱；E、手术患者、手术部位、术式正确；F、物品清点准确无误；G、手术标本保管和送检安全；H、手术清点记录及时无误；I、减少患者跌倒和坠床危险；J、避免压管、脱管、折管危险；K、杜绝患者压疮和烫伤事件。

L、手术风险评估表完整。

二、发现的问题：1、手术和麻醉前均能进行患者身份识别，但不能及时进行三方共同核对身份，签字不及时。

2、能按流程执行手术安全核查制度。

3、特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未严格执行两人共同查对。

4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。

5、术中输血前各项核查完善，输血申请签字不及时。

6、能执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况，病理检查申请单内容过于简单。

7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料。

8、急救时的口头医嘱、重要检验报告缺少复读环节。

9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实到位。

三、原因分析：1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。

围手术期管理监督检查情况分析一季度

围手术期管理监督检查情况分析与通报
围手术期管理是手术质量安全的保证。

2017年第一季度对我院手术科室(外一科、外二科)进行了专项检查，现将检查情况总结分析如下：
一、资料来源与方法
随机抽取病案室归档的手术病案共计8 份，按照《东乡第三医院围手术期管理相关专项督查表》进行考核评价。

二、考核存在问题
1、三级手术及二级手术年令大于70岁的患者没有进行术前讨论。

2、手术风险评估表均有，但其中的内容填写不规范、不完全。

一是个别医师对手术切口分级的概念不熟悉，填写不准确。

二是手术风险评估NNIS 评分结果漏填。

3、手术治疗方案有的过于简单。

三、整改措施
1、手术科室要强化对手术医师相关业务知识的培训，要树立“以患者为中心、以质量为核心”的服务理念，增强
质量意识、责任意识。

2、加强医务人员对围手术期风险的认识，要相关法律法规的框架内规范医患双方的契约行为。

3、在完善围手术期质量管理标准的基础上，持续改进工作质量，重点抓好医师查房、术前讨论、会诊制度、知情同意、病历书写等核心制度的落实。

医政科
2 0 1 7 年 4 月 1 2 日。

围手术期工作总结7篇

围手术期工作总结7篇围手术期工作总结篇1新院整体搬离开业的半年多来,全院上下团结全都,众擎易举,各方面工作取得可喜成绩.依据医院要求,各科对今年尤其是搬离后的工作进行了总结,为加强借鉴、沟通,现将有关料子挂网,希望大家集思广益,更好地谋划明年工作,不绝取得新的突破.经过紧锣密鼓的准备,在20xx年4月24日我院终于实现了整体搬离开业.转瞬间新院工作已有半年,新院的工作环境和患者的就医环境都发生了翻天覆地的更改,到我院就医的患者也明显增多,我们的工作量也大大加添,为了适应新的环境和满足人民群众基本的医疗服务需求,我们充分调动了一切乐观因素,全体医护人员团结协作、狠抓落实、不懈努力,圆满地完成了各项任务,取得了确定的成绩,现总结如下.一、加强科室管理,改善服务态度.1、加强政治思想教育,认真组织科室人员学习法律、法规知识,提高护理人员学法、守法、用法意识,促进“三个文明”建设健康发展.每月定时召开科室会议,及时转达院周会和护理部的会议精神,把上级领导的指示认真贯彻到工作中.2、督促手术室工作人员严格遵守手术室各项规章制度,严格执行各项核心制度,遵守无菌原则,防止交叉感染,杜绝过错事故的发生.3、加强劳动纪律,自搬到新院当天起我科设24小时值班,遇有急、危、重手术时均能及时开展.而机动人员亦保持了良好的通讯联系,遇重点事件发生时均能随叫随到.4、抓好增收节支的工作,提高经济效益.护长每天检查收费情况,发生少收或漏收现象,及时予以补收,并不定时召开科室会议,督促科室人员注意节省,躲避挥霍,每月进行科室收支情况的统计.5、改善服务态度,树立医院新形象.手术护士热诚接待手术病人,予以劝慰和疏导,除掉其思想顾虑,帮忙其顺利渡过手术关.由于手术病人的增多,为了杜绝事故发生的隐患,我们开始执行术前访视制度,每天由夜班护士到病区对危、重、年老、小儿、大手术的进行访视和术后随访,了解病情,予以术前引导,并给第二天手术准备供应信息.回访时了解患者的恢复情况和对我们工作的评价,针对不中足之处及时加以整改.二、今年完成的技术指标和工作量情况.1、成立科室护理质量检查小组和院内感染掌控小组,依照医院管理要求,每月定期进行检查,对查出的存在问题,组织科室人员开会讨论,进行分析,拟出整改方案并逐项落实；依照护理技术规范要求认真完善各项护理表格和认真订立科室各项规章制度,加强孱弱环节的管理和各项核心制度的执行落实,严格把好了质量关,.2、20xx年510月共完成手术1199例,比去年同期增多57例,增长率40%.三、在职培训与科研.1、加强科室护士中西医护理技术操作的训练,组织新调配的护士（5年内）参加护理部组织的临床护理技术操作训练和中医基础知识的学习（2次/周）,并每季度进行考核一次,如补考一次仍不及格的予以扣除30%的季度奖金为惩罚,以促进护士自发学习的乐观性.2、加强实习护生的带教工作,选择有丰富临床经验、基础知识坚固、责任心强的护理人员担负带教工作,保证带教质量.3、组织新招的手术护士进行岗前培训,学习医院及科室的规章制度、各班职责、各种技术操作等,设定专人进行带教两个月,引导其熟识各种手术器械的性能、清洁消毒规范和各项常规手术的搭配工作,而单独值班的第一个月遇有大手术时仍指定年资深的手术专科护士进行同台带教,并按护理部计划进行抽查考核.4、开展新业务、新技术2项:经皮肾镜碎石术和腹腔镜下阑尾切除术.四、存在问题1、手术护理记录部分人员欠完整性、有漏项.2、学习氛围不浓,不足自发学习,对新知识掌握较少；技术操作不娴熟,季度考核有个别护士不及格受到护理部的惩罚.3、个别人员责任心不强,术前访视和术后回访未认真落实；而术后器械未及时清理,造成器械丢失现象.五、今年最终两个月的工作设想1、合理布置科室护士,进行弹性排班,保证各项手术的正常开展.2、督促护理人员自发学习,形成科室自发学习氛围.连续加强新护士技术操作训练,督促其自发学习,熟识业务技术.3、加强护理人员自我保护意识及服务意识,要加强落实术前访视和术后回访制度；每次手术完毕后要求器械护士及时清理器械,发现遗失时及时追回,如确认丢失的情况予以按价赔偿的惩罚.4、加强院内感染掌控工作的落实,按要求进行消毒隔离和检测监控.5、抓好增收节支工作,针对净化手术室的特点和级别手术的要求合理地布置手术间,躲避挥霍空调电费；每天及时对账,躲避发生少收或漏收现象.围手术期工作总结篇2短短4周的手术室实习生活已接近尾声，回顾这段时间的实习生活，我感受很深。

围手术期工作总结通用8篇

围手术期工作总结通用8篇写好一篇工作总结，能让我们的个人能力有所加强，通过工作总结，我们不断完善自己的方法，下面是本店铺为您分享的围手术期工作总结通用8篇，感谢您的参阅。

围手术期工作总结篇1时光如白驹过隙，20XX年末又至，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，坚持以病人为中心的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。

较好的完成了20XX年度的工作任务。

工作总结如下：一、思想道德方面在思想上加强学习提高理论和业务素养。

始终坚持把理论和业务知识学习作为提高政治信念、思想素质、工作能力的重要途径。

利用电视、报纸、杂志等媒体关注国内外形势，学习党的基本知识和有关政治思想文件、书籍。

在学习过程中，注意理论联系实际的方法，不断提高自身的认识能力和思想政治素，一直坚信人应该坚守自己的信念和操守，在这个物欲横流的社会，保持内心的纯净，言者易，行者难，要耐得住寂寞，有所为，有所不为。

二、专业知识方面信息高速发展，知识不断更新，只有不断地学习才跟上时代的进步，今年我克服了倒班工作，照料家庭的繁忙，利用业余时间完成了1、护理中级职称考试，2、通过了职称考试，3、本科在读，4、参加急诊心肺复苏学习班，5、参加急救包扎学习班，6、参加护士学习班。

三、工作能力方面对工作热爱，心不累则身不累，像蚂蚁一样工作，像蝴蝶一样生活，对于自己的工作要高要求严标准。

我院的住院病人以老年长期卧床，生活不能自理为主，日常工作中我具有强烈的责任感和爱心，人们对新生命的诞生固然充满了喜悦，在经历了一生辛苦劳作，暮年时却又回归了婴儿时期，老人的今天也许就是自己的明天，善待老人，视同亲人，多一声问候，多一点微笑，用自己的爱心陪伴老人走完生命的最后旅程。

同时协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。

围手术期缺陷分析总结

成都市第二人民医院2016年1-6月围手术期存在缺陷分析整改围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。

这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，安全隐患多，潜藏的风险大。

为加强我院围手术期管理，保证围手术期医疗、护理工作的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期评估制度，保障手术患者安全。

医务科定期进行围手术期管理检查，对手术安全方面进行质量控制。

2016年上半年围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、手术前后评估等情况进行检查，情况汇总如下：一、检查情况及存在主要问题：通过随机抽查手术室手术间手术病人术前完备相关情况及术中管理情况。

手术患者术前相关检查、评估完成较好，有手术适应症，无手术禁忌症；但是医患沟通记录差，大部分科室均无书面沟通记录，仅手术同意书，且分页，患方未在每页上签字确认，病历大部分未及时打印，患者授权委托书无效（造成很多患者委托人签字文书无效），术中麻醉医师及巡回护士离开手术间等现象，还存在一个麻醉医师同时管理两间手术间两名病人麻醉严重情况，具体问题如下：1、未进行手术部位标示3例；2、首台手术开台晚于9点13例；3、未及时打印病历10例；4、2例主刀医师与手术通知单不通；5、2例手术同意书，医师未签名；6、4例麻醉医师术前访视未完成；7、5例麻醉药品、方式、同意书等内容不全；8、3例麻醉药品、方式、同意书医师未签名；9、1例手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全核查并签名；10、1例手术未开时，三方核查表（患者离开手术室前<结束>）护士已签名；11、1例手术中冰冻切片检查知情同意书医师未签名；12、2例手术授权表未签名；二、整改措施：1、严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量和内涵，并及时打印；2、加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录；3、规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同意书、特殊检查、用药同意书等告知文书书写；4、提高法律保护意识，规范书写患者授权委托书、保障有效委托；5、规范手术室管理，麻醉医师、护士不得随意离开手术间；6、严格执行麻醉医师术前访视制度，并在访视时做好相关用药及麻醉方式等沟通工作；7、严格执行首台开台时间不晚于9:00；8、严格执行手术部位标示、身份核查、三方核查制度、手术风险评估、手术叫停等核心围手术期管理制度；9、严格执行手术医师授权管理制度，如特殊情况需要更换主刀医师，需告知患方并取得患方同意。

科室自查、分析、整改

科室自查、分析、整改陇西县红十字眼科医院2016年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

护理管理方面护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按计划认真执行完成。

临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

、医院感染管理建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。

关键环节质量考核反馈与整改措施

急危重症患者质量考核反馈与整改措施 2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各病区的急危重症患者管理进行了质控检查,每个病区抽查3-5份急危重症病历,通过检查反映出各病区对急危重症患者较为重视,总体质量持续好转,但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改,具体总结如下：一、急危重症患者质量管理存在问题：1、个别疾病符合危重症的标准,但医嘱中未开具病危重 ,如脑外伤、脑血管意外等,总体例数较一季度明显减少；2、病程记录不及时或漏记,按病历书写规范要求,病危重患者至少每天记录一次病程,病情变化随时记,但个别职工未执行；3、部分医患沟通内容不详实,带有黏贴复制痕迹,未根据病情加以修改；4、少数入院评估不具体,特别是未反映出病情危重,如冠心病、慢阻肺等对心功能未作评估；5、个别危重患者抢救后未书写抢救记录,如脑外伤病例；6、仍有个别抢救病历首页中抢救次数以“—”替代；7、三级查房制度执行不到位。

①上级医师查房记录内容简单,无分析及指导意见；②少数病危重患者上级医师查房不及时。

8、仍有指纹不规范,无从辨认,未注明部位。

前三季度病历质量甲级率统计前三季度缺陷数统计二、原因分析：1、少数医师责任心不强,工作马虎,以完成书写为目标,有的书写病程记录等不及时,打印时未对电子版本认真核对,导致打印错误。

2、医疗安全意识差,平时诊疗工作不注重医疗安全,书写不认真,未严格执行病历书写规范,黏贴复制后未仔细核对、修改。

3、技术水平提升不快,目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成,其基本功相对较差,书写病历难免达不到要求。

4、少数科室诊疗工作相对较忙,工作难免顾此失彼。

5、培训工作与院科两级质控不到位,没有加强考核。

三、整改意见及要求：各病区要持续关注急危重症患者的管理,加强科内学习和科室质控工作与考核,注重方式方法,掌握质控技巧,要求如下：1、认真学习医院住院病历质量评定标准并执行,要求职工写好每一份住院病历。

2、病危重患者均应根据病情签署病危重通知书,并执行好医患沟通制度,掌握沟通技巧。

2016年一季度医疗质量关键环节检查1

2016年第一季度医疗质量关键环节重点部门工作总结急诊科：1、重点病种患者未及时上报医务科；2、未严格分诊，未规范专科收治病人；3、不良事件未及时上报且存在漏报现象；4、急救病历书写不规范，存在不书写门急诊病历及缺项等。

药剂科：1、临购药存在未严格执行审批流程；2、存在部分便宜基药未挂网现象，造成临床用药困难。

输血科1、未根据不同专科情况制定本院的合理用血指标；2、未积极参与疑难输血病历会诊、治疗；3、临床输血病历存在不足，如：多次输血、只签署一次同意书；输血治疗记录单，未及时书写。

麻醉、手术室1、部分病人未进行术前访视；2、手术期间，麻醉医师、巡回护士存在离开手术间现象。

胃镜室：1、输血不良事件未及时上报。

2、缺培训记录。

医学影像科：1、假阳性率未做分析；2、科室管理记录本2、3月份未记录；血透室：1、布局不合理，感染患者无专门通道。

医疗美容科：1、病历书写不规范，zXXXXXXX、zXXXXXXXXXXX，手术三方核查、术前评估无医生签名。

2、麻醉知情同意书很多项目空白。

3、无术前医患沟通表。

4、留观病人未写门诊病历及留观病程。

整改意见1、加强急诊重点病重监管，科室及时上报医务科；2、加强业务学习，提高急诊医师分诊能力，规范专科收治病人；3、参考四川省《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。

4、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。

5、严格执行临购药审批流程；6、加强手术室管理，做好术前病人访视、术后护送工作，保障病人围手术期安全；7、重点科室医务人员应加强培训教育，提高医疗安全防范意识，积极报告不良事件；8、加强大型设备阳性率管理工作；9、血透室布局合理改造，满足院感需要；11、规范病历书写，严格执行医疗核心制度，履行知情告知义务，保障患者合法权利。

医务科2016年4月5日。

医院2016年第一季度工作总结

医院2016年第一季度工作总结一、巩固“医院管理年”成果，抓实医疗质量。

1、强化首诊负责制等核心制度。

坚持院长行政、业务查房，不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理，至目前进行院长大查房6次，对存在的“病历书写不完善、主诉不规范、手术记录过于简单”等问题进行了强调并要求即时整改。

2、进一步加强护理工作质量目标的管理。

1、加强业务培训。

组织护理专题讲座3次，15人参加；继续坚持“每日一问”活动，每名护士每月书写300字学习笔记，科室每月组织业务学习2次，每周业务查房2次。

3、加强护理管理，保证护理安全。

护理部与各科护士长签订了“2016年护士长工作目标责任书”，继续实行护理质量二级管理体系，尤其是充分发挥科室质控小组的质量管理作用，每周对科室护理工作检查1次，发现问题及时整改。

注重平时的督导检查力度并将查出的问题与月考核挂钩，同时在每月召开的护士长例会上对考核结果给予反馈，分析原因，提出整改措施。

4、推行亲情服务，提高服务质量。

利用健康宣教、加药、换床单、操作等机会，充分与患者交流，了解患者的思想动态，最大程度地满足患者的需求。

目前正计划4月份组织护士学习“护士礼仪规范”，并在“”护士节来临之际，掀起“学技术、讲素质”活动月。

5、组织临床医师进行“三基”考试，合格率100%，此次考试改变已往的出题范围，结合临床，以病案分析为主，达到了理论指导实践的目的。

组织全院医、技、药人员学习了卫生部发布的《处方管理办法》，培训结束后对20名医、药、剂人员进行了有关知识的考试，合格率100%。

二、加大人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法。

（一）、采取请进来、送出去、自学成才等形式加大对专业技术人才的培养。

1、加强对外学术交流，邀请地市级医疗专家来院会诊、坐诊、示教手术，受益30人次。

2、选派专业技术人员到上级医院进修学习。

三、加强医院管理，提高运行绩效。

1、按照“加强医院管理，提高医疗质量”的工作主题，对2016年《综合目标管理责任书》进行了修改完善，院长与各科主任签定了“责任书”，并将以此作为2016年度每月考核的重要内容和标准。

围手术期年总结

围手术期年总结引言围手术期是指从手术准备开始，到患者恢复至手术前状态之间的整个过程。

这个过程中，患者需要经历术前评估、手术操作、麻醉管理以及术后监护等环节。

在过去的一年中，我在医院工作期间，参与了许多围手术期的工作。

本文将总结我在围手术期工作中所学到的经验和教训。

术前评估术前评估是围手术期工作的重要组成部分。

在这一阶段，我们需要对患者进行全面的身体检查和相关检验，以评估其手术风险，并制定相应的围手术期管理方案。

在过去的一年中，我积累了以下几点经验：•全面了解患者的病史和用药情况十分重要，有助于发现潜在的手术风险因素。

•术前检查要详细仔细，这可帮助我们发现可能会对手术产生影响的潜在问题。

•术前教育是必不可少的，让患者了解手术的相关信息和可能出现的并发症，有助于他们做出明智的决策。

手术操作手术操作是围手术期工作的核心环节。

在这一阶段，我们需要确保手术的顺利进行，并时刻关注患者的生命体征和手术过程中的变化。

在过去的一年中，我积累了以下几点经验：•与手术团队紧密配合是十分重要的，确保手术操作的顺利进行。

•注意手术过程中可能出现的并发症，及时采取措施加以处理。

•熟悉各类手术的操作要点和风险因素，以确保手术顺利进行。

麻醉管理麻醉管理是围手术期工作中不可或缺的一环。

在这一阶段，我们需要根据患者的具体病情和手术类型，选择合适的麻醉方式，并在手术过程中进行麻醉药物的管理和监测。

在过去的一年中，我积累了以下几点经验：•术前评估麻醉风险是必要的，有助于选择合适的麻醉方式。

•麻醉药物的管理要谨慎，遵循相应的安全操作规范。

•在手术过程中，应密切监测患者的生命体征，并及时调整麻醉药物的用量。

术后监护术后监护是围手术期工作的重要环节。

在这一阶段，我们需要密切关注患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的并发症，并做好患者的康复指导工作。

在过去的一年中，我积累了以下几点经验：•术后恢复评估是必要的，有助于了解患者的康复情况。

•及时处理术后并发症是非常重要的，有助于避免进一步的并发症发生。