2015-3心力衰竭病人的护理查房2

用药护理 应用利尿剂时应注意？
①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断 利尿剂的效果和指导补液。 ②利尿剂容易导致水电解质紊乱。 ③为防止利尿引起低血钾。
④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风 及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。
⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。
用药护理 排钾类




（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼 吸机面罩，皮肤受压有关
【护理目标】 皮肤破损好转。 【护理措施】 予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无 创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与 皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。 定时观察受压皮肤情况。

（四）营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足有关
（二）心输出量减少 负荷增加有关
与心功能差及心脏


【护理目标】 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉 搏有力，尿量正常。 【护理措施】 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电 图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min， 并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质 平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压 下降等。

右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷） 过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反 流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右 心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管 未闭等。
诱因

感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的 最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死 亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心 肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用 ，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神 经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱 发因素的作用，引起或加重心力衰竭。
病因

（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病， 心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。 （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、

【护理措施】 选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列 知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。 心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪 激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无 力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现 上述症状应就医。
饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、 易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁 食刺激性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免 劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激 动。
【护理目标】 患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠 质量增加。 【护理措施】 1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静 避免探视。 2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困 难的程度。 3、根据病情取舒适的卧位。 4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。

（七）知识缺乏 与缺乏知识来源及对 疾病与治疗缺少了解有关

入院治疗
入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、 无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护 示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小 便自解、尿液黄、清，记录24小时出入量。 予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、 氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。
血气分析
时间 PH 7.35-7.45 PO2 mmH g 80100 72 ↑ pco2 BE(B) 钾 mmHg mmol/L mmol 35-45 -2.3-2.3 /L 3.54.5 54 ↑ 5.4↑ 4.4 钠 mmol/ L 135145 134 ↓ 离子钙 mmol/ L 1.151.25 1.07↓ Glu mmol/ L3.96.1 Lac mmol/ L 0.7-2.1 Hct % 3551

卧床休息，生活护理由护士协助完成。 逐渐增加活动量，活动时注意监测病 人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止 活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活 动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的 因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防 止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运 动。
（六）睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不 适有关

潜在并发症：心源性休克、猝死。
恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心 预后有关。 睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。 营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关

心力衰竭的一般护理

一般治疗是基础 注意休息、充足睡眠 根据心功能状态进行锻炼（有氧运动） 调整生活方式，忌烟酒，作息规律 控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、 低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食 消除紧张，保持良好心态 保持大便通畅等
端坐呼吸
临床表现
右心衰竭
消化道症状：厌食、恶心、呕吐、
水肿、腹胀、少尿 呼吸困难 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大
发绀
肝颈静脉怒张
肝肿大
全心衰竭
同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心 力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由 于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻， 症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血 常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少 的症状和体征 。
心功能分四级
心功能Ⅰ级：病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要避免剧烈活动和重体力 劳动。
心功能Ⅱ级：体力活动轻度 受限。要限制活动，增加休 息时间。
心功能Ⅲ级：体力活 动明显受限。要严格 限制活动，增加卧床 休息时间。夜间睡眠 给予高枕。
心功能IV级：病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。（摆什 么体位？）
急性心力衰竭
病因及发病机制：
急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失 常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重 减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反 流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅， 导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高， 使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺 水肿。
心力衰竭（简称心衰）是指各种心 脏疾病导致心功能不全的一种临床综合 征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下 降使心排血量不能满足机体代谢的需要， 器官、组织血液灌注不足，同时出现肺 循环和（或）体循环瘀血的表现。
心力衰竭分类




按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力 衰竭 按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和 全心衰竭。 根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性 心力衰竭 按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充 血性心力衰竭。
发病机制
心功能 正常
各 种 病 因
心肌收缩 力下降 心脏负担 增加
Frank-Starling机制
心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化
心力 衰竭
心功能代偿方式
心肌肥厚
二、急性心力衰竭
急性心力衰竭主要是指由于急性心脏 病变引起心排血量显著、急骤降低导致组 织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床 上以急性左心衰较常见，主要表现为急性 肺水肿，重者伴心源性休克。
根据以上案例
（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺 部感染及不能有效咳嗽排痰有关


【护理目标】 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 能做有效咳嗽与咳痰。
Fra Baidu bibliotek




【护理措施】 1、协助病人取端坐卧位 2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续 湿化。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定 时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免 潮湿等。 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 6、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼 吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳 嗽
6分钟步行试验
6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便 的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的 方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测 定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价 心衰治疗的疗效。
现病史
患者5小时如厕时突发胸闷、气喘、呼吸困 难，端坐位，伴大汗，面色苍白，家属急送 我院急诊，予利尿、抗炎、解痉等对症处理 后症状无缓解，拟“急性左心衰”收住入院 予加强治疗。住院期间家属要求自动出院， 出院途中患者胸闷加重，呼吸困难，家属立 即将病人送至我科治疗，拟“急性左心衰” 收入ICU加强监护治疗。
氢氯噻嗪（双克） 吲达帕胺 呋塞米 （速尿）
螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利
保钾类
用药护理
血管紧张素转换酶抑制剂 •常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那 普利等。 •主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、 肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 •用药期间需监测血压，避免体位突然改 变，监测血钾和肾功能。
03-17 14:10
7.38
9.4↑
1.1
0.390 ↓
03-18 06:39
7.46 ↑
104↑
47 ↑
8.4↑
4.1
135
1.03↓
7.2↑
0.9
0.380 ↓
03-19 06:44
7.51 ↑
140↑
43
10.2 ↑
4.3
133 ↓
1.05↓
8.7↑
0.9
0.330 ↓
疾病的相关知识介绍
概念
既往史

既往有慢性阻塞性肺病，约10天前急性加重 曾住我院治疗好转后出院。有心功能不全史， 平素夜间不能平卧，需高枕卧位。有脑梗塞 病史多年，平素生活能自理。
入院查体
神志清楚，精神萎，面色苍白，表情痛苦，端坐卧 位,T：36.5℃ P：97次/分R：23次/分，BP109/55 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵 敏。左右面颊各有1×1cm2、3×2cm2破溃及散在小破 损，胸廓对称无明显畸形，双肺呼吸音粗，两中下 肺可问及细湿罗音，心前区无隆起，心律齐,各瓣 膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，长鸣音 2次/分，四肢无畸形，肌张力不高，双下肢无水肿。
心力衰竭病人的护理查房
ICU 王琳清 殷平
查房重点

1、心力衰竭

2、患者的观察要点和护理措施

病人评估
病例导入
患者孙稳富、男、91岁、已婚，于2015-03-17 11:20 分以“突发胸闷、气喘5小时”为主诉入院。 入院诊断：1、急性左心衰竭 2、心功能IV级 3、慢性阻塞性肺病伴感染 4、脑梗塞、心功能不全
【护理目标】 增加病人营养摄入量 【护理措施】 1、定时予以鼻饲管内注食，让家属准备高 维生素、高蛋白质、清淡易消化的流质饮食 2、每次鼻饲前注意检查胃管是否在位，抽吸 胃管注意有无胃潴留，无可适当增加摄食量。

（五）活动无耐力 与心输出量减少， 组织缺血、缺氧，四肢无力有关。
【护理目标】 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动 计划 【护理措施】 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其 心理状况，促进活动的动机和兴趣。
临床表现
最常见为左心衰竭，特征性表现为突发 严重呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分 端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、 大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量 白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率 和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣 音，心尖部可问及舒张期奔马律。
临床表现
左心衰竭
呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律