最新感染性疾病指南解读

先看一下初始评估，初始评估提到根据常规的病史、体检、化验可以识别大多数的腹腔内感染，简称为 IAI 的患者，并且开始进一步的评估和处理，所以就特别强调了基本功训练，就是依靠基本的病史询问、体格检查、基本的化验，可以识别大多数的这些患者，然后再做评估和处理，特别提到对于那些体检不可信的患者比如意识障碍、脊髓损伤、免疫缺陷、高龄的患者，当临床上表现出感染灶不明原因的感染时，应该想到有没有腹腔内感染的问题，做进一步的评价。表现出明显体征的弥漫性腹膜炎的患者，特别强调不必再做进一步影像学检查，直接外科干预。这一点上就是体现一种对于生命的关爱，就是时间就是生命的。也提到就是不必要做太多的、烦琐的检查，因为腹膜炎的体征非常明确，应该直接外科干预。对于非即刻剖腹术的患者，还有时间来去确定腹腔感染以及来源的话，那么在辅助检查当中 CT 检查是优先选择，比如螺旋 CT 对于阑尾炎的诊断应该就非常有价值。
第二就是强调了生命复苏也就是液体复苏。液体复苏要快速补充血容量并且监测需要的参数，如果病人已经发生了感染性休克，在 6 个小时内遵从一个早期目标性的治疗，即便是没有液体缺失的证据也应该补充液体，因为这样的病人丢失比较多， 他会出现发热、呼吸急促、呼吸性碱中毒。同样也特别强调回顾性对照的一些研究数据，比如化脓性阑尾炎的病人将从给予液体的治疗当中获益，即便没有感染性休克的表现，具体复苏实际上是按照了严重感染和感染中毒性休克的国际性指南的要求，先给 5000 到 1000 毫升的晶体液或者 300 到 500 毫升的胶体液，在 30 分钟的时间里输入，根据病人的反映或者承受能力决定是否再重复给药。
在指南当中也特别摘录了前面提到的严重感染和感染性休克指南当中的 EGDT 的一个要求，也就是早期目标性的液体复苏治疗的要求，最初 6 小时内达到目标。这样的目标就是中心静脉压在 8 到 12mmHg ，平均动脉压大于等于 65mmHg ，尿量超过 0.5ml 每公斤体重每小时，中心静脉、上腔静脉的氧饱和度≥ 70% ，或者是混合静脉氧饱和度≥ 60% ，那么在这个复苏的过程当中如果发现下面的情况需做一些调整，比如 CVP 已经达标，但静脉的氧饱和度没有达到 65% ，上腔静脉的氧饱和度没有达到 70% ，这种情况下可以考虑输注浓缩的红细胞，使红细胞压积能够≥ 30% ，同时输入多巴酚丁胺来达到上述目的，多巴酚丁胺的最大剂量是 20 微克每公斤体重每分钟。
同样在指南当中也提到了医院获得性的腹腔内感染。它强调经验用药要基于区域化的微生物学调查的结果，强调高广谱高效针对需氧革兰氏阴性杆菌和兼性厌氧杆菌的治疗，推荐的药物主要是碳氢霉烯类抗菌药物、哌拉西林、他唑巴坦、头孢他啶和头孢吡肟，就是三代当中很强的抗菌药物和四代头孢菌素联合甲硝唑。它需要氨基糖苷，或许对于一些更耐药的状态需要黏菌素，也提到要及时调整。如果可能实行一个降阶梯治疗，就是在病人病情稳定以后或者拿到病原学的结果之后，及时把很强的一些推荐把它降下来。
（ PPT 12 ） 这是具体的图示，在 10 年指南当中，轻中度感染的单一用药去掉了氨苄西林舒巴坦，增加了莫西沙星、替加环素，在严重感染的指南当中，美国上市了一个新的碳氢霉烯类抗菌药物，它把单独用药严重感染增加了多利培南，联合用药中，因为担心头孢曲松、头孢噻肟的耐药性，把它从严重感染的联合用药中剔除，同样也剔除了氨曲南联合甲硝唑的方案。仍然保留着环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑的方案。但是指南当中特别强调所在区域中 90% 以上的大肠杆菌（即大肠埃希氏菌）在对喹诺酮类敏感的情况下，才能使用这样的方案，也是非常谨慎的。
（ PPT10 ） 下面看一下具体的方案推荐，刚才提到它是一个分层次的推荐，左边一栏是针对儿科患者的推荐，右侧是针对成人的一个推荐。这张表格是针对社区获得性感染，在儿科的推荐当中它分为单季，单一用药的推荐和联合用药的推荐，单一用药比如美罗培南、泰能、替卡西林、克拉维酸和哌拉西林、他唑巴坦等。联合用药一般都是联合甲硝唑或者是克林霉素，主要是针对厌氧菌的一个联合，可以有头孢曲松、马四平、头孢他汀等。在社区获得性成人感染当中，按照严重程度再次做分层，就是轻度到中等程度的感染、穿孔或者化脓性的阑尾炎，在单药的推荐当中提到了头孢呋辛，莫西沙星、替加环素和替卡西林、克拉维酸。在联合用药推荐当中推荐了头孢唑林、头孢曲松还有环丙沙星、左氧氟沙星，这些都要和甲硝唑联合使用，加强抗厌氧菌的作用。那么对于高危的或者严重的病人比如最开始提到的严重生理学障碍的高龄患者或者免疫缺陷的患者，它的推荐强度非常高，在单一用药里只推荐了 4 种药物，美罗培南、多利培南、哌拉西林和他唑巴坦，在联合用药里仅仅提到了马斯平、头孢他汀、环丙沙星或者左氧氟沙星。每一个都要和甲硝唑联合，所以其实在各个感染性指南当中，一般面临严重状态的患者或者严重感染的患者，它的推荐级别明显的要高，那么对这样一个分层次的治疗应该也是现今抗感染治疗或者现今高度耐药环境当中抗感染治疗的一个需求。如果患者病不是很重，可以使用相对窄谱、温和的一些抗菌药物，一旦是严重的感染，则使用更高级别、更广谱、作用更强的抗菌药物，这样的分层的过程不仅对于耐药环境有一个延缓改善的作用，对于患者的花费，、环境的稳、避免二重感染的发生应该都是非常重要的。
（ PPT9 ） 在通篇指南当中是一个亮点之一，非常实际化、临床化，对于临床医生来讲就是终身要培养的能力之一。它在这个指南当中提出这样一个表格，这个表格就是根据现在病人的哪些情况能够预测病人腹腔内感染的控制会带来一个失败的结局，因为可以早沟通早采取措施。包含几个方面，一是初始干预的延迟≥ 24 小时，包含到医院之后的延迟和患者到医院之前的延迟。作为医生至少可以去关注来院后的延迟。还有高龄、基础疾病和器官功能障碍的程度比较重，低白蛋白水平是一个独立的预测，控制感染失败的临床因素实际上在一些肺部感染或其他部位的感染当中都提到低白蛋白水平，它可能提示病人或许预后不好，营养状况差，还有腹腔累及的程度或者弥漫性腹膜炎，另外不能充分清创或者引流还有这个病人有恶性肿瘤。
（ PPT14 ） 对于医院获得性的感染也做了一个表格式的推荐，表格式推荐实际上对医院内的感染按照指南可选的药物应该已经非常有限了，都是很强大的一些抗菌药物。同样也是要保护的一些抗菌药物，但是介于医源性腹腔内感染的病原区和耐药性的分布特点，可选的也就这么多，推荐的药物当中主要包含了碳氢霉烯类抗菌药物，这里面不包括相对窄谱的碳氢霉烯的一个抗菌药物，它对比如绿脓和鲍鱼曼不动是无效的，然后就是哌拉西定、他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，还有氨基糖苷类的一个针对球菌的万古霉素。如果区域里面的细菌并不是很耐药，那就是绿脓杆菌、不动杆菌或者其他多重耐药革兰氏阴性杆菌的比例不超过 20% 的一种情况下。刚才提到的前三类药物，碳氢霉烯、特治星、马斯平和头孢他啶联合甲硝唑的推荐方案都是推荐的，这时候不需要氨基糖苷，也不需要万古霉素。如果这个区域或者这个病人的绿脓感染大于 20% 或是个泛耐药，那么可以推荐碳氢霉烯、哌拉西林、他唑巴坦，同样也是推荐联合用药，仍然不推荐三代头孢菌素联合甲硝唑。当怀疑有 MRC 感染时加用万古霉素。
最新感染性疾病指南解读
北京大学第一医院 陈旭岩
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一、 2010年美国外科感染学会和美国感染性疾病学会关于成人和儿童复杂性腹腔感染的诊断和处理指南
第一部指南是美国外科感染学会和美国感染性疾病学会关于成人和儿童复杂性腹腔感染的诊断和处理指南。这个指南从一开始会看到它有几个切入的点，它的治疗性推荐是基于对于感染的严重程度的判断，主要基于患者的年龄、生理学紊乱的表现、基础的医疗情况来判断感染严重程度，严重程度决定它的一个推荐方案，从这个最基本点能看到它对于这个 医种 分层的管理是非常重要的。
（ PPT11 ） 这个指南的上一个版本是 2003 年的指南，历时了一个 7-8 年的时间。根据现在感染环境和药物耐药的现状做了一些修订， 03 年和 10 年推荐的一个用药的一些小的变动，在 03 年指南当中它分了轻、中、重度，轻到中度的腹腔内感染当时推荐的是氨苄西林舒巴坦，在新版当中因为耐药问题不再推荐，主要是广泛分布的对于氨苄西林舒巴坦耐药的大肠埃希氏菌的存在， 2010 年新版的指南增加了莫西沙星的单药使用，基于一些研究莫西沙星的抗菌谱增加了替加环素的单药使用和头孢西丁的治疗方案，对于重度腹腔内感染， 2003 年的 IDSA 推荐头孢曲松等作为联合用药的重度感染的推荐，但是新版当中不再推荐这一类药用于治疗重度的感染，主要是这一类药普通的三代头孢菌素对于广谱β内酰胺酶的肠杆菌科细菌是无效的，这也是为了保证疗效，所以从重度当中拿了出来，轻中度的推荐当中仍然保留。
同样在面对指南时会有一个误区，觉得指南仅仅是一个方案的推荐。实际上在阅读每一份指南的时候都会看到它是非常立体的，比如这个指南很长篇幅来设定它的内容，第一依据临床的一个真实画面就是要先做一个初始诊断评估，然后谈到非常重要的液体复苏因为这对稳定生命体征非常重要，提到抗生素开始的时间应该是什么时候，还有正确的外科干预，另外也特别阐述了微生物学评价的意义，到底哪些病人应该送标本，送这些标本去检测的意义是什么？然后就提到了治疗方案，它强调是一个分层次的方案，它是基于不同的病情给予不同的方案，也是提到每一个病人的使用的剂量和疗程。就是要选择正确的抗菌药物，还要使用正确。甚至在这个指南当中提到了那些 OPAT ，就是在医院外的环境非住院的那些胃肠道外的抗菌药物的使用。这是在国外强调的可以降低医疗成本、改善患者的治疗环境的举措，然后又提到了哪些患者可以胃肠内给药，就是口服序贯的抗感染治疗，最后还提到了如果治疗失败要做哪些考虑？另外治疗失败的原因大概是什么？所以从这样整个内容的分布来讲，要全面的去学习理解一个指南而不仅仅是到这个推荐方案本身。
然后就提到正确的一个感染源的控制，正确的感染源的控制特别强调每一个几乎每一个腹腔内感染的患者都是需要的，有的时候它比任何抗菌药物可能都要重要。那么再次弥漫性的腹膜炎都需要给予几种外科处理，即使这个过程需要有措施来维持生命的稳定性，那么如果仅仅是脓肿或者局灶化的这个液体那么经皮引流要优于外科引流就是对患者的创伤也要小，疗效也很好。如果没有急性的器官衰竭血流动力学稳定的患者可以延迟 24 小时内再干预，那么前提是要你有适当的正确的一个抗微生物的治疗而且能够小心的监测有一个监测的环境，并且你的团队能够做好随时的一个干预的准备，那么有一部分患者就是可以仅仅的使用抗菌药物就是不做外科的干预那么它界定的人群是这样的就是让你去小心的选择只有轻微生理学问题以及很好的局限化的感染。比如阑尾、周围或者结肠周围的蜂窝织炎那么也能够严密的临床随访作为前提，所以大家从这个字眼当中会看到都是非常小心谨慎的对待这样的患者而且强调了你的监测，你的这个严密的随访，都是很重要的。