超声监测下局部注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效分析

超声监测下局部注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效分析
作者：周叶邢秀月
来源：《饮食与健康·下旬刊》2016年第03期
“异位妊娠”这个词在广大妇女的认知中已经越来越广泛，因为它是妇科最常见的急腹症；随着性开放及无痛人流术的普及，盆腔炎性疾病的发病率也增加，继而异位妊娠发病率明显增加。

而异位妊娠起病急，若不及时诊断、及时处理将危及生命。

同时异位妊娠治疗后的生育问题更是人们所关注的。

所以异位妊娠的诊治也是目前妇科面临的一个重要问题。

异位妊娠常规治疗方案有手术治疗及药物保守治疗两种。

目前人们对早期妊娠需立即医院就诊的警惕性较高，且目前血HCG检验技术的开展及高分辨率的超声的应用，使得绝大部分的异位妊娠可以在未破裂前得以诊断，为药物保守治疗创造了良好的条件。

药物保守治疗目前可有阴道超声监测下异位妊娠包块局部注射与肌内注射甲氨蝶呤两种形式。

对于药物保守治疗的优势是可为有生育要求的年轻患者保留完整的输卵管，且药物保守免受手术的创伤，故更多的人不愿通过手术切除病灶的方式治疗，而选择药物保守治疗。

但药物保守治疗关注的问题是成功率及甲氨蝶呤的毒副反应，所以为了提高异位妊娠药物保守治疗的成功率及降低氨甲喋呤（MTX）的毒副反应，探索药物保守治疗更佳方案，我院2014年7月开始对20位异位妊娠患者进行了经阴道超声监测下异位妊娠包块局部注射甲氨蝶呤，并同期对另外20位异位妊娠患者进行了肌内注射甲氨蝶呤治疗，两组患者均自愿选择治疗方案，两组进行比较，比较结果如下。

1 资料与方法
1.1一般资料
选我院2014年7月至2015年11月已经明确诊断为异位妊娠的患者共40例，均为育龄妇女，年龄19-35岁，相似的病史（停经史、不规则少量阴道流血、不同程度的阵发性下腹部疼痛、少数短暂下腹剧烈疼痛伴肛门坠胀感等等），尿HCG为阳性，血HCG500-10000IU/L，彩超示附件区（单侧）一稍强回声包块，部分液实性包块，类囊样，内有点片絮状弱回声，考虑为未破裂型输卵管异位妊娠，包块大小一般为2-4cm，子宫直肠窝大部分有少量液性暗区，患者的生命体征平稳，血常规示无贫血，实验室检查肝肾功能未见异常，无药物禁忌证。

局部注射组20 例，肌注组20 例，2组的一般资料具有可比性。

1.2 方法
治疗前常规实验室检查，并对每位患者进行诊刮术，术后根据病理及复查血HCG后进一步明确异位妊娠诊断，并取得患者及家属同意，进行甲氨蝶呤药物保守治疗。

㈠异位妊娠包块局部注射组在超声医师辅助下，常规消毒铺巾，将氨甲喋呤50mg，溶入2ml的0.9%氯化钠注射液内，经过阴道超声引导定位于异位妊娠包块并快速进针（避开血管），将以上药物缓慢注入包块中，同时密切观察血流信号。

用药后密切观察患者血压、脉搏、血常规、有无腹痛、阴道出血等情况，如患者出现腹痛则立即行床边超声检查。

治疗后1 周复查肝、肾功能、血HCG。

效果不佳者再次超声引导下局部包块注射甲氨蝶呤50mg，之后每周复查血HCG。

㈡肌肉注射甲氨蝶呤组则根据病人的体表面积（50mg/m2）计算出氨甲喋呤剂量，溶入
4ml 0.9%氯化钠注射液内，肌肉注射，单次给药，用药后密切观察患者血压、脉搏、血常规、有无腹痛、阴道出血情况，用药第四天复查肝肾功能、血HCG，之后第7天再次复查血HCG，如无效加用甲氨蝶呤50mg肌注，之后每周复查血HCG。

两种方法同时配合我院自制中药口服，促进异位妊娠包块吸收。

1.3使用仪器局部注射甲氨蝶呤组采用飞利浦超声IU22一台，经阴探头频率7.5 MHz，同时有配套的穿刺引导器及穿刺针（PTC Needle）。

取膀胱截石位，常规消毒铺巾，同时消毒超声探头引导，超声医师先进行详细的查看后显示包快，并确定好穿刺引导线，将穿刺针沿传刺引导线准确并快速穿入包块内，注意避开血管，并将药物缓慢注入（超声下可清晰的动态的观察到药物注入包块内）。

1.4疗效判定标准一般穿刺后在超声监测下观察半小时，患者生命体征平稳，无腹痛，同时超声提示妊娠包块大小无明显变化或者仅有轻微增大（注射药物原因），盆腹腔内未见明显积液或原有积液无增加。

1周后复查血HCG下降明显，血HCG下降正常后有条件者再次复查超声，提示妊娠包块大小无明显变化，盆腹腔内未见明显积液或原有积液无增加甚至减少，则认为一次成功。

1.5统计学分析应用SPSS 13. 0 统计软件，计数资料比较采用χ2 检验，P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果
局部注射组20 例，一次性治疗成功18例（90%）（其中一例为活胎，治疗前血
HCG>10000IU/L），手术2例（其中一例因患者介意时间太长，要求手术，但术中因妊娠组织完整排出输卵管，故得完好以保留输卵管；两一例因血HCG下降欠佳，在第二次局部注射后出现破裂出血手术）。

肌注组20 例，一次性成功10例，二次成功6例， 4例妊娠包块破裂，腹痛加重，超声提示腹腔出血，改为手术治疗。

两组一次治疗率比较，差异有统计学意义（ P < 0. 05）。

3 讨论
本研究中局部注射甲氨蝶呤组一次性的成功率与肌注组比较差异有统计学意义（ P < 0. 05），局部注射甲氨蝶呤方法无需在麻醉状态下进行操作，因为可以直接作用在异位妊娠包块内，使得病灶局部的药物浓度较高，起效时间短，且患者痛苦轻，经济负担不重，治疗时间相对短的特点，同时局部注射甲氨蝶呤剂量较肌肉注射的剂量相对小，药物的毒副作用相对减少。

其中一位患者在治疗后因不能长时间等待，在外院手术治疗，但术中发现输卵管内妊娠组织物已完整排出伞端，得到完整保留输卵管。

故此方法可以保存患侧输卵管通畅，从而使得有生育要求的年轻患者很好的保留完整的输卵管，能继续自然受孕生育。

局部注射甲氨蝶呤组可以将药物直接作用在绒毛，加速了滋养细胞的死亡，可以得到明显的疗效，又使患侧输卵管得以保存，患者生育能力得以保存【1】。

因可以在超声监测下，巧妙的避开血管，使得保守治疗因腹腔内出血而中断药物保守的几率下降。

此方法简便，无创，易操作，治愈率高，弥补了肌内注射保守治疗的治愈率低的不足，同时缩短了患者住院时间，降低了患者的经济费用，提高了保守治疗异位妊娠的治愈率【2】。

同时MTX 对子宫内膜无破坏作用，不影响卵巢的正常排卵，对输卵管的正常组织亦无破坏作用，不干扰管壁的修复，病灶吸收后可保持输卵管通畅【3】。

所以超声监测下异位妊娠包块局部注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠是一种易操作，定位准确，安全高效的治疗方法。

充分发挥了介入超声微创技术的优点，为妇科医师在临床上治疗异位妊娠创又一优良的方式。

【参考文献】
[1]汪龙霞主编.妇科与产科超声诊断学.第1版.北京：科学技术文献出版社，2007. 132-133.
[2]励银智.大剂量米非司酮联合甲氨喋呤治疗非破裂型输卵管妊娠的临床.河北医药，2011，33： 2627-2628.
[3]刘桂军.朱丹，田秀娟，等.超声引导下穿刺治疗未破裂型输卵管妊娠与单次药物治疗的结果分析〔J〕.中国妇幼保健， 2008 ， 24
（20）：2861-2863.。