跟骨骨折术后切口感染不愈合原因及对策分析

2009年2月

第35卷　第1期

现　代　临　床　医　学

JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N E

Feb12009

Vol135　No11

[文章编号]1673-1557(2009)01-0059-02 [中图分类号]R683142 [文献标志码]A　跟骨骨折术后切口感染不愈合原因及对策分析

金正跃

(横店集团医院,浙江　金华　322118)

跟骨骨折临床常见,占全身骨折的2%[1],对于SandersⅢ、Ⅳ型多采用手术治疗,切开复位内固定术后感染不愈合占有较高比例。我院自2004年8月至2008年8月应用切开复位解剖型跟骨钢板治疗21例(25侧)移位型关节内跟骨骨折,术后出现的切口感染不愈合原因及对策分析报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料:本组共21例(25侧)。其中男16例(18侧),女5例(7侧);年龄20～55岁,平均35.6岁;高处坠落伤15例,车祸5例,挤压伤1例(均为闭合性骨折)。每例骨折均行侧、轴位X线片及CT检查,证实骨折线均波及后跟距关节面,并有关节面塌陷。根据Sanders分型:Ⅲ型13例(15侧),Ⅳ型8例(10侧)。本组病例均行切开复位跟骨钢板内固定治疗,伤后至手术时间为2h至10d。

1.2　手术方法:麻醉后上止血带,采用跟骨外侧“L”形切口,切口尽量偏向足跟的后下缘及足底,转折处以钝角弧形相连,切口上方至外踝最隆突处水平为宜,不可过高。手术刀切开皮肤及皮下组织时一次性切到贴近跟骨骨皮质,皮下不做分离,将整块皮瓣向上翻起,用3枚直径2～

2.5mm克氏针分别经切口钻入腓骨远端、距骨颈和骰骨,将其向切口外围弯曲,用克氏针将皮瓣向外围牵开,维持距下关节显露,而不用拉钩等器械进行牵开,避免术中对皮瓣的钝性牵拉。用小的骨膜剥离器沿跟骨外侧骨折线撬起骨块,可显露后关节面的骨折情况,并予恢复关节面的平整。利用2枚3mm克氏针进行撬拨,在X线C 臂机的指引下恢复跟骨的Bohler角。然后将解剖钢板按跟骨外侧面形状塑形后,予以螺钉固定。皮肤全层缝合,缝合时切口以皮肤对合为度,不宜过紧或针距过窄,切口两端放置引流皮片各1条,加压包扎。

1.3　术后处理:术后患肢抬高,伤口内放置橡皮引流片48～72h,如敷料见渗血则随时换药,渗出较多时可延长引流时间。

2　结 果

21例中术后愈合良好16例(7612%);2例出现切口边缘皮肤全层坏死、3例出现切口感染,5例感染(感染率2318%)均发生在切口转折处偏远侧,其中SandersⅢ型1例,Ⅳ型4例;2例为急诊手术,3例伤后1周内手术,在抗感染治疗的基础上2例行腓肠神经营养血管带蒂皮瓣修复感染面,2例行局部转移皮瓣修复感染面,1例仅行抗感染治疗。经上述处理后,5例感染伤口均愈合。

3　讨 论

目前大多数学者认为,对于明显的移位骨折仍然需要手术治疗,但切口处皮肤感染坏死是跟骨骨折术后不可忽视的并发症,Mudhhaffar报道跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的发生率是18.1%[2]。Tennent统计感染率达到22%[3]。张传毅报道切口感染率13.6%[4]。原因有以下几个方面。①切口选择。跟骨呈不规则几何形,外侧面较平整,上面通常以三个关节面与距骨相关连,外侧皮肤血供由后向前分别由跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给[5],由于跟外侧皮肤皮下组织少,血管间吻合支欠丰富。在跟骨骨折手术时通常取标准跟骨外侧“L”形切口,切口偏向跟腱和足后跟的后下缘,而不是正好位于外踝与足后跟边缘的中线上。因切口过高,有可能损伤腓肠神经营养血管及跟外侧皮肤主要供血血管,对发生切口并发症时的二期修复造成影响;另外,跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给,跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向,如切口转折及水平方向过高,则极有可能损伤该动脉,皮肤容易发生缺血坏死,因此手术切口应“宁低勿高”。②手术适应证及时机的选择。对于闭合性骨折,CT显示关节内骨折移位超过2mm,关节外骨折足后跟部有骨实质的内外翻,或明显的扁平、增宽及压缩畸形等,为恢复关节面的连续性,减少远期创伤性关节炎的发生率,恢复足弓的高度,可考虑手术治疗。但是,对于污染重的开放性跟骨骨折,或并发骨筋膜室综合征者,由于局部抗感染能力降低,感染可能性大及存在截肢可能,不宜行钢板内固定术。手术时机的选择目前存在争议,张殿英等认为,经过积极消肿和抗真菌治疗,可以把手术的最佳时间提前到伤后1周[6]。但对于全身条件及跟部皮肤条件较好、肿胀不明显或组织尚未发生水肿的患者也可考虑急诊手术。本组6例急诊手术,2例发生皮肤感染。③手术操作方法。内固定选择及复位程度的把握。术中暴露技术不当,手术操作粗暴是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一,更应该强调无创操作,在暴露跟骨的过程中要锐性切开及骨膜下剥离,全层皮瓣翻起,克氏针固定皮瓣时避免过大的张力。“L”形切口转折处为皮瓣的尖端,在游离翻起皮瓣暴露跟骨的过程中容易损伤跟外侧动脉,因此,此处切口仅能从远侧获取血供,局部血运差,抗感染能力降低,发现跟骨骨折切口感染坏死的部位大多在“L”形切口转折处偏远侧,也与此有关。而足跟部皮肤增厚,切口远侧介于跟骨与皮肤之间是丰富的弹性脂肪组织,如果切开皮肤后即行皮下游离,容易发生脂肪液化坏死,也是造成感染的因素之一。有文献报道跟骨骨折手术上止血带时间如超过1.5h,则切口感染率明显上升。内固定依骨折情况而定,当后关节面骨折无严重粉碎、移位时,用l～3枚螺钉固定,有严重粉碎及移位时,可用接骨板固定。跟骨钢板最为常用,它为钛合金制品,组织相容性好,钢板薄,质韧多孔,可根据跟骨形态塑形,可对跟骨骨折进行多点固定,为骨科良好的内植物[7]。跟骨骨折高度、宽度及Bohler角的恢复应适可而止,过度追求复位的完美会增加皮肤张力及组织损伤。在关闭切口时应采用无创缝合技术,避

Feb12009 Vol135　No11

现　代　临　床　医　学

JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N E

2009年2月

第35卷　第1期

免钳夹皮瓣。④术后伤口引流不畅。由于跟骨所处的部位及切口的特殊性,手术后伤口常引流不畅,容易积血而引起感染,故手术后要保持引流通畅,在创口两端可酌情放置引流皮片2～3d,本组患者引流放置均超过2d时间。如渗出较多,还可适当延长放置时间。

[参考文献]

[1]L i m EV,Leung p licati ons of intra articular calcaneal fractures

[J].Clin O rthop Relat Res,2001,(391):7-16.

[2]A I—Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound comp licati ons f oll owing

operative fixati on of calcaneal fractures[J].I nj m y,2000,31(6):461-464.

[3]Tennent T D,Calder PR,Salisbury P W,et al.The operative nanage ment of

dis p laced intra—artieflar fractures of the ealcaneum:a t w o—centre study using a defined p r ot ocol[J].I njury,2001,32(6):491-496.

[4]张传毅,王章富,洪正华,等.跟骨骨折术后切口感染原因探讨[J].

浙江临床医学,2007,9(6):656.

[5]钟世镇,徐迭传,丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学

技术出版社,2000,285.

[6]张殿英,姜保国,付中国,等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎

性跟骨骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(3):197. [7]吴茂葵,熊文华,杨支海,等.Y形钢板治疗跟骨关节内骨折分析

[J].中国矫形外科杂志,2005,13(22):1713-1714.

(2008-10-29收稿;2008-12-20修回)

本文编辑:刘国芳

[文章编号]1673-1557(2009)01-0060-01 [中图分类号]683142 [文献标志码]A　

胫骨下段骨折不愈合原因分析与治疗

张建波

(广元市第四人民医院,四川　广元　628001)

[摘要]目的:分析胫骨下段骨折不愈合原因,探讨其治疗方法。方法:对18例胫骨下段骨折骨不愈合患者的原因进行分析并进行治疗。结果:18例胫骨下段骨折患者骨不愈合除解剖因素外,均有治疗不当因素;经切开复位、交锁髓内钉固定髂骨、取(植)骨治疗,18例全部愈合。结论:交锁髓内钉用于胫骨下断骨折不愈合或延迟愈合患者效果良好。

[关键词]胫骨下段骨折;骨不愈合;内固定;髓内钉

由于胫骨下段血供较差,进入骨髓腔的滋养动脉,内固定血运的解剖因素以及骨折后内固定因素,此段骨折愈合不理想。本组对18例胫骨下段陈旧性骨折的原因进行分析及治疗,报道如下。

1　临床资料

111　资料来源:本院病案室。2002年8月至2008年7月我院收治胫骨下段陈旧性骨折患者18例,其中男13例,女5例;年龄18～60岁,平均32岁;伤后至接受本次手术治疗的时间是4～16个月,平均8个月。

112　方法:分析18例患者的临床资料。

2　结 果

211　骨折不愈合原因:未经治疗1例;治疗不当13例,其中反复手法复位不满意仍未选择手术2例,因软组织损伤严重而勉强应用单臂外固定支架治疗2例,用螺丝行置入骨折间隙3例,外固定物撤除过早1例,石膏或小夹板外固定范围不够3例,固定物松动时间过长2例;超负荷功能训练致内固定物断裂4例。212　再次治疗方法:①术前采用正侧位X线片测量胫骨长度、髓腔最狭窄处直径,观察骨折端硬化和髓腔闭锁情况。②选择型号合适的髓内钉,若骨折线远端距离胫骨远端关节面<4c m,则将标准髓内钉远端锁孔以远部分截除。③手术方式。根据胫骨下段局部皮肤条件选择切口,取出原内固定物,清理修整断端增生结缔组织,纠正原有成角畸形。取髋下正中切口,避开髋韧带,暴露近钉点,在影像增强器监视下扩髓,确保扩髓器位于骨折远端髓腔中央且不超过胫骨远端关节面。置入相应交锁髓内钉,应用固位装置安装远近端锁钉,取髂骨适量置于断端后闭合切口。④术后处理。术后患肢均未使用石膏外固定,完全不负重6周后改为双拐杖部分负重。骨折愈合后逐步完全负重。

213　再次治疗结果:随访12～30月,18例术后1年均愈合(术后2月、6月、1年或需要时作临床查体及胫骨正侧位X线片检查,根据骨折部位有无局部压痛和纵向叩击痛,X线片骨折线是否模糊和有无通过骨折线的连续骨痂,患肢是否能不扶拐在平地连续步行3m in并不少于30步判断是否痊愈)。

3　讨 论

胫骨下段血供较差,加之骨折破坏了进入骨髓腔的滋养动脉,内固定又不同程度地损伤了内骨膜和外骨膜的血运,从而影响骨折的自发愈合过程。从本组病例初始骨折类型来看,各种类型骨折均可发生骨折不愈合或延迟愈合。18例首次治疗有手术或非手术方式,其不愈合原因大多几种因素并存,归纳为:选择手术与非手术适应证偏差、内固定材料不佳、手术操作不规范、固定可靠性不确定或时间过短、功能锻炼时机(方法)和强度不正确等。随着髓内钉技术的发展和完善,国内外众多学者将其应用扩展至胫骨下段骨不连的治疗,取得满意疗效。目前国产髓内钉对胫骨中断骨折设计其远端呈斜坡状,对骨折固定本身无意义,通过将远端锁孔以远部分截除,使锁钉尽可能远离骨折端,增加了力臂长度,使髓内钉应用于胫骨远端骨折成为可能。交锁髓内钉治疗胫骨中断骨折可以通过髓腔的紧嵌作用达到稳定。因腓骨下段髓腔渐增宽,髓内钉对胫骨下段骨折的固定作用主要通过横向锁钉来实现。本组再次手术时我们选择交锁髓内钉治疗胫骨下段骨折不愈合取得理想疗效,我们认为,交锁髓内钉是治疗胫骨下段骨不连的理想方法。

(2008-09-12收稿;2008-10-10修回)

本文编辑:刘国芳