12月疑难病例讨论解析
医院中医妇科疑难病例讨论汇编
医院中医妇科疑难病例讨论汇编疑难病例讨论记录入院日期：202*年12月05日09:10记录日期：202*年12月08日09:00讨论地点：妇产科医办室主持人：***（科主任）记录人：***（医师）参加人员：***（科主任）***（副主任医师）***（主治医师）***（主治医师）**（医师）病史报告：**（医师）病例简要：患者，***，女，46岁。
因“下腹痛5天，加重1天”入院。
入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：次23/分，Bp：90/60mmHg，形体消瘦，心肺听诊（-），下腹部压痛（+），反跳痛（±），双下肢无水肿，语言清晰，对答如常，舌紫暗，苔白，脉细弦。
患者平素月经规则6-7/20—26天，量中，痛经(+)，LMP：202*年11月27日，PMP:202*年10月30日，平素经行腰腹疼痛，月经量多有块。
11.29开始出现下腹疼痛，于诊所就诊，予以抗炎对症治疗（具体不详），12.2单位***医院检查B超示右附件实液混合性包块，考虑炎性肿块可能性大。
建议继续抗感染治疗，12.2继于门诊抗感染治疗，昨开始腹痛加重。
妇科检查：外阴：已产式；阴道：畅；宫颈：轻糜；宫体：前位，压痛（—）；附件：右侧可触及一5cm大小的包块，压痛（+）；左侧压痛（+）。
辅助检查：202*年12月2日我院B超示：宫体大小，形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀，宫腔线清晰，居中，内膜厚8mm，右附件区见一异常实液混合性包块，大小约55*41mm，边界欠清，左卵巢无异常。
入院时中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。
入院后完善相关检查，治疗上予以西医予以头孢西丁联合甲硝唑抗感染治疗，中医予以中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消癥散结治疗，并口服宫炎平胶囊祛瘀止痛，收敛止血带。
患者腹痛症状较前好转，仍肛门坠胀。
发言人：***（主治医师）：患者系中老年女性，患者平素月经规则6-7/20—26天，素有盆腔炎病史多年，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。
右掌骨骨折中医护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论时间：2018年12月15号15:00地点：医生办公室主持人：李XX主讲人：赵XX讨论题目：右掌骨骨折讨论目的：提高护理质量参加人员：护士长：今天讨论的题目是右掌骨骨折的相关护理，现在先请责任护士赵雪林介绍病情经过。
介绍病情经过：赵XX：患者余钢，男，60岁，因掌骨受重力击中，出现局部胀痛，畸形，掌指动作困难，于2018年12月08日入院，现根据患者病情进行讨论。
护士长：病情大家已经了解，现在请各位畅所欲言，针对患者目前的情况提出具体的护理措施。
何XX护士发言：彻底清洗和严格消毒，尽量避免感染而造成手术失败；骨折良好复位及牢固固定，有利于骨折早期愈合、尽早去除内固定物、尽早进行功能锻炼，促进患指功能恢复。
舒X护士发言：由于手部结构细微复杂、活动功能精细，手部骨折的治疗原则应力求符合解剖复位、轻便而稳固的固定、有利于早期功能锻炼和活动，因此，掌指骨骨折需手术治疗。
杨XX护士发言：一般在不靠近关节的掌骨、指骨骨折，不论是横型、斜型以及粉碎不太严重的骨折类型均适用于微型异型指掌股接骨板，此类固定牢固可靠。
李X护士发言:交叉克氏针适用与固定接骨板基本相似，与接骨板内固定相比此类方法简单易行且材料价格低，并可用于接近关节的横行和短斜型骨折。
王月护士发言:入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。
谢X护士发言:护理措施：1、疼痛的护理：（1）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。
在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成（3）可应用耳穴压豆止痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的反应2、焦虑、恐惧的护理：（1）热情接待病人，介绍病区环境、医务人员，建立良好的医患关系，创建安静舒适的生活环境（2）对病人进行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。
12月神经内科危病情观察解析
? 1.单侧瞳孔散大固定 (两侧不等大 ): 脑疝形成 、动 眼神经麻痹。
? 2.双侧瞳孔缩小 :常见于吗啡、 巴比妥类药物中毒、氯丙嗪 、 有机磷药物中毒 .
? 3.双瞳孔扩大 :见于颠茄类药物中毒（阿托品 ) 、颅 内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧 化碳中毒等。
3、生命体征
动态的监测病人生命体征变化
1、意识活动
临床上通过病人的言语反应；对针刺的 痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽 反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度
意识的观察
意识障碍
嗜睡
昏睡
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
呼之能应， 正确回答问题
强刺激方能唤醒， 答非所问
对针刺、压眶有躲避， 介于浅、深昏迷之间 各种反射无明显改变
任何刺激均无反映 生命体征常有改变
? 1、体温 ? 2、脉搏 ? 3、呼吸 ? 4、血压
体温
一、正常值及测量方法 1、口测法： 正常值为 36.2～37.2℃
放置时间： 3分钟 2、腋测法： 正常值为36～37℃
放置时间： 7-10分钟 是测量体温最常用的方法 3、肛测法： 正常值为36.5～37.7℃ 放置时间： 3分钟
注意事项
? 呼吸：正常成人呼吸频率在 16－20次。 ? 观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全
面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。 呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称， 有无鼻翼扇动。
呼吸
? 呼吸增快：成人呼吸超过 24次/分，又称为气促。常 见于贫血、高热患者。
? 呼吸减慢：成人呼吸少于 10次/分，常见于各种中毒 使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高。
位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏 ? 瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引
疑难危重病例讨论四季度总结
疑难危重病例讨论第四季度总结时间：2016年12月19日 10时00分疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。
为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高,提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力.一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年,再发加重4天”入院，入院后经积极治疗,患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。
经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。
2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。
应调整治疗方案1、抗组胺药物:选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。
2、免疫抑制剂:雷公藤多甙片20mg Bid.3、避光药物:羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况.4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天,迅速控制患者局部渗出症状.5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次,每次20min。
经调整患者治疗方案,患者病情逐渐好转。
通过此次病案讨论，我科医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。
二、11月进行了2例疑难病例讨论:1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病？窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病?、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转,但患者活动及夜间仍感瘙痒,治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。
疑难病例讨论分析及总结范文
疑难病例讨论分析及总结范文一、病例介绍。
咱们今儿个要说的这个病例啊，可有点棘手。
患者是个[具体年龄]岁的大叔，叫[患者姓名]。
大叔本来身体还算可以，就是有点小毛病，像高血压，一直在吃药控制着。
可最近呢，突然就感觉浑身没劲儿，还老是头晕，这可把大叔和他家里人吓坏了。
大叔来到咱们医院，一检查，嚯！发现了不少问题。
血压比平时高了不少，心率也有点不正常。
咱们给他做了一系列的检查，什么心电图啊、血液检查啊、脑部CT啊等等。
这心电图显示有点心肌缺血的迹象，血液检查里有几个指标也不太正常，但是又不是那种特别典型的能一下子就判断出啥病的情况。
脑部CT呢，倒是没发现有什么明显的脑梗之类的大问题，可就是头晕乏力这个症状一直不见好。
二、讨论分析过程。
# （一）心内科角度。
心内科的医生首先发话了：“你看啊，这大叔有高血压病史，现在血压又波动了，心电图还显示心肌缺血，我觉得心脏方面的问题得重点考虑。
说不定是冠心病加重了，导致心脏供血不足，才会头晕乏力。
咱是不是可以进一步做个冠状动脉造影，看看血管堵没堵？”这时候有个年轻医生提出了疑问：“老师，我觉得有道理，但是如果是冠心病的话，大叔的胸痛症状不明显啊，就只是头晕乏力，这好像有点不太符合常规的冠心病表现呢。
”心内科的老医生摸了摸下巴，说道：“嗯，你这个问题提得好。
确实，不是所有的冠心病患者都会有典型的胸痛症状，有些可能只表现为不典型的症状，像头晕、乏力这些。
而且啊，这个大叔长期高血压，血管情况可能比较复杂，说不定还有微血管病变啥的，这在造影上可能都不太容易发现。
”# （二）内分泌科角度。
内分泌科的医生也坐不住了：“我觉得咱们也不能光盯着心脏看。
大叔这个年纪，又有高血压，内分泌方面的问题也得考虑。
比如说甲状腺功能减退，这个病也会让人感觉没劲儿、头晕，而且还可能影响血压的控制。
咱们是不是应该给他查个甲状腺功能呢？”旁边有人接话了：“可是老师，甲状腺功能减退的患者一般还会有其他的症状啊，像怕冷、皮肤干燥之类的，这个大叔好像没有这些症状呢。
2012年12月内科病例讨论
2012年12月内科病例讨论人物：患者男性，20岁，浙江苍南人。
入院时间：2012-06-28 11:39主诉：气急伴双下肢水肿1月。
现病史：患者1月前无明显诱因下出现爬楼4至5层时感胸闷、气急、心慌，休息片刻后可缓解，当时未予重视。
6天前气急症状加重，行走200米左右即感明显气急、全身乏力，伴双下肢浮肿，无少尿，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血、胸痛，就诊当地医院检查示“窦性心动过速，高尿酸血症”，服用“苯溴马隆、倍他乐克、速尿、安体舒通”后症状仍反复发作，至我院就诊，门诊查心脏彩超（2012-06-27）：轻中度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，心电图（2012-06-28）：HR120次/分，窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，左心室肥大伴ST-T 改变。
现为进一步诊治，收住入院。
起病来，患者精神、胃纳、夜眠欠佳，两便无殊，体重无明显变化。
既往史：有“左侧腹股沟斜疝”10余年。
否认高血压、糖尿病及心脏病等病史。
有“乙型病毒性肝炎”并口服“替比夫定600mg qd”10个月。
否认药物食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
入院查体：T：36.5℃P：120次/分R：26次/分BP：110/50mmHg ，神清，精神稍萎，呼吸略促，自主体位，应答流畅，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及2-3/6级收缩期杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。
双侧股动脉闻及枪击音。
肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢轻度压之凹陷性水肿，神经系统检查(－)。
问题1：根据以上病史，目前初步需考虑的鉴别诊断有哪些？需完善哪些辅助检查？（请王雅琼组讨论回答）患者入院后予吸氧、控制心率、降尿酸、利尿消肿对症治疗，入院当晚20：00出现胸闷、气急加重，伴有烦躁不安，当晚20:34 急查：血常规：红细胞: 4.85X10^12/L；血红蛋白: 145g/L；血小板: 336X10^9/L；白细胞: 12.91X10^9/L↑；中性粒细胞百分比: 79.5%↑；淋巴细胞百分比: 13.2%↓；出凝血：活化部分凝血活酶: 34.6秒；TT: 16.3秒；D-二聚体: 1.16mg/L↑；凝血酶原时间: 19.0秒↑；凝血酶原时间比值: 1.65↑；国际正常化比值: 1.64↑；纤维蛋白原: 318mg/dl；肝肾功能电解质：总胆红素（急）: 25.6umol/L↑；结合胆红素（急）: 11.9umol/L↑；总蛋白（急）: 73g/L；白蛋白（急）: 45g/L；球蛋白(急): 28g/L；白球比值（急）: 1.6；丙氨酸氨基转移酶: 126U/L↑；门冬氨酸氨基转移酶(急): 229U/L↑；碱性磷酸酶（急）: 71U/L；γ-谷氨酰转移酶: 72U/L↑；乳酸脱氢酶（急）: 550U/L↑；钠（急）: 131mmol/L↓；钾（急）: 4.4mmol/L；氯（急）: 90mmol/L↓；二氧化碳（急）: 1mmol/L↓；阴离子隙（急）: 40mmol/L ↑；钙（急）: 2.49mmol/L；磷（急）: 1.90mmol/L↑；镁（急）: 1.03mmol/L；尿素（急）: 9.2mmol/L↑；肌酐（急）: 106umol/L；尿酸（急）: 1140umol/L↑；心脏标志物、酶类、特定蛋白：cTnT: 0.040ng/ml↑；CK-MB mass: 20.72ng/ml↑；肌红蛋白: 261.7ng/ml↑；NT-proBNP: 2578.0pg/ml↑；淀粉酶（急）: 37U/L；葡萄糖（急）: 5.7mmol/L ↑；酮体: 阴性mmol/L；C反应蛋白（急）: 5.5mg/L；血气：pH: 6.960↓；PCO2: 11.00mmHg↓；PO2: 117.00mmHg↑；HCO3-: <3.00mmol/L ↓；CO2-CT: 测不出↓；BEecf: 测不出↓；SBC: 测不出↓；BE-b: 测不出↓；SO2c: 测不出%↓；患者血气提示严重代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠250ml静滴纠正酸中毒，以及补液、面罩吸氧、心电血压及血氧饱和度监测，经上述处理后患者症状缓解不明显。
疑难病例讨论
疑难病例讨论病例：患者57岁女性，因“十二指肠憩室切除+十二指肠吻合术”后“吻合口瘘、腹腔感染，继发重症感染（血行、肺、腹腔）”入ICU治疗。
自感染后患者血小板急速下降（由术前的190×109/L直降到感染后的30×109/L以下），予巨和粒以刺激血小板生成，效果并不明显；同时每天给予1~ 2U血小板输注，持续近一个月，但血小板始终徘徊在10~ 30×109/L左右。
患者出血状况持续，速乐涓、诺其止血效果均不理想。
讨论主持人：王敏讨论时间：2015年12月25日讨论地点：输血科专业组参加讨论人员：王敏黄东李微赵敏姜敏：为什么血小板一下子掉这么低？为什么输了这么多血小板都升不上去？黄东：由于感染，患者存在多器官功能障碍表现，腹腔感染、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（脑、肺、血液系统、循环系统、造血）的诊断明确；造血系统功能抑制，血小板自然会低。
李微：病人在输注合适剂量的血小板后，效果不佳或完全无效，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数值增加（CCI）很差的状态称为血小板输注无效。
多次血小板输入后，无效发生率19~100%。
通常认为，若输注血小板24小时后，PPR（血小板回收百分率）%<40%，输注后1小时CCI<10，24小时CCI<5连续3次，可判断为血小板无效输注。
赵敏：输注无效的常见原因包括免疫性和非免疫性：非免疫性因素占相关病因的67.5%，主要包括发热及败血症（感染可使血小板生存期缩短,G¯败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%.）、脾脏肿大（患者比正常人破坏可增加30%）、弥散性血管内凝血（消耗增多）、抗菌素的应用、造血干细胞移植等；而免疫因素则多见于反复大量的输注血小板导致同种免疫抗体的产生。
王敏：及时明确“血小板输注无效”，进一步查明其之前反复输注的血小板均为未滤白的血小板，更易引起免疫性输注无效，及时更换滤白血小板；另外可通过适当延长输注间隔，减缓无效发生；在输注之前静脉用免疫球蛋白再行PLT输注提高其增量；同时做PLT抗体检测，获取配型血小板。
疑难病例讨论 修改2
细胞毒性水肿神经元胞体增大，主要发生 在灰质，伤后立即出现，血管源性水肿为 血-脑屏障破坏，血管通透性增加，细胞外 液增多，主要发生在白质，伤后2-3天明 显，3-7天内发展到高峰。其中弥漫性脑 肿胀是一种严重情况，是指发生严重的脑 挫裂伤和广泛脑损伤之后的急性继发性脑 损伤，以小儿和青年头外伤后多见，一般 多在伤后24小时内发生，两侧大脑半球广 泛肿胀，脑血管扩张、充血、脑血流量增 加。
2012.11.26患者意识好转呈昏睡状，右侧肢体可 遵嘱活动，左侧肢体活动稍差，2012.11.27患者 痰培养结果示肺炎克雷伯氏菌感染，遵医嘱给予 氨曲南联合左氧氟沙星抗感染治疗。2012.11.30 患者生化提示白蛋白24.3g/L，遵医嘱给予人血白 蛋白支持治疗。2012.12.4患者意识加深呈中昏迷 状，自主呼吸困难，血氧饱和度低，请麻醉科行 气管插管术，给予呼吸机辅助呼吸，2012.12.5患 者意识好转，呈昏睡状，遵医嘱停用呼吸机，加 强吸痰。2012.12.7意识加深呈浅昏迷状，呼吸微 弱，血氧饱和度低，血压低，立即行气管插管术， 静滴多巴胺，行呼吸机辅助呼吸，因患者痰液较 多，不易吸出，请耳鼻喉科行气管切开术。
疑难病例讨论
神经外科
2012年12月
病史汇报
监护三床 周全志 1、弥散 性轴索损伤2、脑挫裂伤3、颅 底骨折4、双下肺支气管扩张5、 肺部感染6、肺气肿7、全身多 处皮肤擦伤 患者、男、69岁， 因头部外伤后意识障碍伴鼻腔 流血5小时于2012-11-24入院.
入院时意识呈浅昏迷状，双侧瞳孔不 等大，左侧直径3.5mm，右侧直径 2.5mm，对光反射均灵敏，入院时体温 36.8℃、脉搏84次/分、呼吸22次/分、 血压142/87mmhg，患者2009年诊断有 “慢性支气管炎”，否认有肝炎、结 核史，否认有高血压、心脏病、糖尿 病、脑血管疾病及精神疾病史，否认 手术、输血史，否认药物过敏史。
份疑难病例讨论
病例介绍（12月19日入院当天）
症状及体 征
辅助检查
治疗
腰骶部见一
我院颅脑MR：1.右侧基底节区及放射冠区急 1、完善相关检查。
7.0×7.0cm大小褥 疮，边缘皮肤稍红， 基底创面黑紫，按 压创面可见脓液溢 出。四肢肌力检查 欠合作，左侧肢体
性脑梗死 2.皮层下动脉硬化性脑病：双侧基 底节区及放射冠区多发陈旧腔隙性脑梗死； 脑白质变性；脑萎缩。2015.12.19 18:59:00 接到检验科危急值报告，电解质K： 2.22mmol/L。2015.12.20查血常规：WBC：
4、注意患肢保暖，避免再 受损。
5、协助病人进行患肢肌肉 按摩，避免局部外伤，避免 鞋袜过紧或修甲误伤。
6、加强观察记录及做好交 接班 。
效果评价
4/1腰骶部褥疮创 面较前缩小，分 泌物较前减少
7/1腰骶部褥疮创 面较前缩小，基 底红润，分泌物 较前减少
11/2腰骶部褥疮 创面基底红润， 肉芽新鲜，分泌 物减少，无明显 臭味
病例介绍（1月2-8日）
症状及体 征
辅助检查
治疗
12/11左下肢溃 疡处范围较前缩 小约1.5×2cm ，仍有少许渗脓 。
15/11 左下肢溃 疡处部分已结痂 ，无明显渗液, 双足背动脉搏动 可。
11/11复查C反应蛋白（CRP）：67.2 mg/L ，血常规、降钙素原测定正常 。
继续抗炎、止血、伤口 换药后外敷康复新液， 局部用红外线理疗。
护理问题、护理措施、护理目标及评价
护理重点/问 目标 题
护理措施
效果评价
3、清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘 稠、无效咳嗽有关
保持呼吸道通 畅
保持呼吸道通畅
保持充分水的摄入（没有 心衰和肾脏疾病，液 体入量每日可达 2000~3000ml）
某某医院疑难危重病例讨论模板
辅助检查：
血像：血红蛋白157g/L，白细胞计数12.81X109/L,血小板计数201X109/L,红细胞4.97X109/L，平均红细胞体积97.9fL。血型“O”型。餐后血糖示：7.3mmol/L。血生化示：碱性磷酸酶82U/L，高密度脂蛋白1.32mmol/L。高敏C反应蛋白5.0mg/L,降钙素C反应蛋白25.72mg/L。心电图示：1、窦性心律不齐，2、T波改变，3、房内传导阻滞。腹部彩超示：肝脏，胆囊，胆管，脾脏未见异常。心脏彩超示：左室舒张功能减低。胸部DR示：慢性支气管炎并肺部感染。颈椎DR示：颈椎骨质增生。腰椎DR示：腰椎退行性病变。
3、恐惧：与呼吸困难有关。
护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。
护理措施：
（1）护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷，精神状态镇静，使病人有信赖感。
（2）急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。
（3）工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。
（4）遵医嘱使用镇静剂。
李某某护师：
4、舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。
护理部杨某某护士长总结：针对此患者，护理人员都作出了针对性的护理措施，同时护士们不会的与大家一起学习讨论，共同学习进步，提高自己的业务水平；希望护理人员按照以上措施进行护理病人，更好地服务患者，此次护理病例到此结束，谢谢大家的参与配合。
护理措施：
（1）经常更换卧位以避免局部长期受压，每2h翻身一次。
护士疑难病例讨论分析及总结范文
护士疑难病例讨论分析及总结范文一、引言在临床工作中，护士经常会遇到一些疑难病例，这些病例可能涉及病情复杂、诊断困难、治疗方案不确定等问题，需要护士进行深入的分析和讨论。
通过对疑难病例的讨论分析，可以提高护士的临床能力，为患者提供更好的护理服务。
本文将以某个具体的疑难病例为例，进行深入讨论分析，并对疑难病例讨论的重要性进行总结。
二、病例内容某患者因胸痛、呼吸困难等症状入院，经初步检查和诊断，初步判断为肺部感染。
但是，在接受抗生素治疗后，症状依然没有明显好转，甚至有所加重。
医生对病情进行进一步检查，发现患者可能存在严重的心脏病变，需要进行心脏超声检查和心脏导管检查进行确诊和治疗。
这个病例涉及到不同科室和专业的医护人员，需要进行全面的讨论和分析。
三、疑难病例讨论的重要性1.提高临床诊断能力对于疑难病例的讨论分析，有助于医护人员全面了解患者的病情和病史，从而提高对疾病的诊断能力。
通过不同医护人员的讨论和交流，可以发现病情的一些微妙之处，及时调整诊断和治疗方案，为患者提供更好的护理服务。
2.加强团队合作疑难病例需要不同科室和专业的医护人员共同合作，进行全面的讨论和分析。
这有助于加强医护人员之间的团队合作和协作能力，提高工作效率和质量。
3.提高病人满意度通过对疑难病例的深入讨论和分析，可以为患者提供更加全面和精准的诊疗服务，提高病人的满意度，增强医院的口碑和信誉。
四、疑难病例讨论的方法1.召开病例讨论会议医院可以定期召开病例讨论会议，邀请不同科室和专业的医护人员参加，共同讨论和分析一些典型的疑难病例，通过集思广益的方式找出最佳的治疗方案。
2.建立病例讨论平台医院可以建立病例讨论的线上平台，医护人员可以将自己遇到的疑难病例上传到平台，进行讨论和交流。
这样不仅可以节省时间，提高效率，还可以吸引更多医护人员参与病例讨论。
3.寻找专家意见对于一些特别困难的疑难病例，可以寻找相关领域的专家进行咨询，获得专业意见和建议，为病例的解决提供更可靠的依据。
2016年疑难、危重、死亡病例讨论分析总结
存在问题：
1.个别讨论记录信息不全，缺少病人住院号、诊断等基本信息。
2.青年医师对疑难危重患者手术麻醉的讨论及发言较少。
3.护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。
分析原因：
1.麻醉医师讨论登记的意识不高，疑难危重病人术前讨论制度执行不够规范。
2.青年医师临床经验相对较少，理论相对薄弱，理论与临床联系总结能力差，表述缺乏逻辑。
3.疑难危重病人麻醉术前讨论与护理联系较少，护理人员参与意识较弱，又因工作繁忙，导致参加讨论人数较少。
改进措施：1.加强麻醉医师疑难、危重病人术前讨论登记的意识，加强学习术前讨论制度，规范登记制度。
2.鼓励青年医师积极参与讨论并发言，加强对青年医师的业务理论培训，科室针对不同层次人员制定培训计划，强化科室人员尤其是青年医师对我科危重病的诊疗水平，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
2016年疑难、危重病例术前讨论分析总结
时间
2016年12月17日17时00分
地点
麻醉科医生办公室
主持人
主பைடு நூலகம்医师
参加
人员
医师、护师
评价总结：
1.本年度年麻醉科危重病人8例，均在科主任组织下及时地完成了危重病例术前讨论，1例经本科室医务人员讨论需要暂停手术病房治疗后再行手术。降低了手术风险，确保了手术安全，得到了患者家属好评，避免了医疗隐患及纠纷发生。
2.病例术前讨论准备充分，所需医疗资料齐全，经管麻醉医师能提前将患者医疗资料归纳总结汇报。
3.参加讨论人员层次分明，有轮转医师、住院医师、主治医师、主任医师，护士长，能体现出不同级别医师水平。
中风疑难病例讨论
2012年第四季度疑难病例讨论记录讨论时间：2012年12月20日16：00地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员：患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症讨论记录：主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。
现在请管床护士唐甜汇报病例。
管床护士唐甜汇报病史：患者王大吉3床，男，55岁。
因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。
入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病高危组；查体：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg 。
神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。
双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。
四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。
右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。
入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。
今天是住院第7天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。
血压平稳，无头晕头痛等不适。
主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果：1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。
2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。
3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。
右侧肢体肌力5级。
4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。
5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。
6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。
12月疑难病例讨论
腰椎骨折的分类
单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折 屈曲－牵拉型骨折 脊柱骨折－脱位
X轴：屈伸和侧方运动 Y轴：压缩、牵拉和旋转 Z轴：侧屈和前后移动
临床表现、检查和诊断
有严重外伤病史 主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺
(313-618)
葡萄糖GLU8.44mmol/L
(4.1-5.9)
血凝常规：D-二聚体17.00mg/L
(0-1)
凝血酶原时间PT14.1S
(9-13)
12-17血常规：白细胞计数10.88*10^9/L (4-10)
血红蛋白：128g/l
(131-172)
血小板计数：598*10^9/L (100-300)
护理措施
保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、 出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。 因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并行 雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气 管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症 病人则应尽早行气管内插管或作气管切开行 呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。
当病人咳嗽不得法或无力时，可采用辅助措施，但不能代替 有效咳嗽。
病历简介
术后各类风险评分：
坠床风险：1分 跌倒风险：0分 自理能力：30分 VTE风险：9分 Braden评分：19分 非计划拔管：7分 疼痛数字评分：2分
现况
现患者胸带、骨盆带外固定在位，主诉无胸闷气急 不适，按指导进食半流质，患者无腹痛、腹胀现象。 评分：
跌倒风险评分1分 自理能力评分80分 Braden评分21分 VTE风险评分9分 非计划拔管评分2分 切口疼痛数字评分2分
治疗
肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血管舒 缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管内膜免疫 功能的损害。病人最突出的临床表现式呼吸困难和 动脉低氧血症。其治疗依靠支持疗法，并及时处理 胸壁、胸膜损伤。
病例讨论12月 梁海燕
疑难病例讨论时间：2019年12月11号地点 : 16楼医生办公室主题：一例直肠癌合并心功能不全患者的疑难病例讨论主持人：护士长卢先枝主讲人：梁海燕参加人员：N3:程方圆. .王红丽.苏婷婷.王红艳.高阳. 王娟N2:李杰.熊宝坤.赵文柯.徐云蕾N1:李敏.靳莉贤. 丁燕敏N0:骆小芹.陈想记录人：王红艳护士长：近来我科收治了一例出现合并心衰症状的病人，心功能不全是有病史病因，诱因的病种，在护理过程中我们要熟悉心功能不全病人的护理，才能防止护理并发症的发生。
今天我们大家一起来学习新功能不全病人的护理的相关知识。
下面请梁海燕护士汇报一下病情：患者：李元芳，女，汉族，职业：农民，文化程度：小学，无宗教信仰，无特殊行为习惯主管医生：张国强主诉：便秘1年，肛门下坠伴腹泻2个月既往史：自诉无食物药物过敏史，冠心病15年，糖尿病6个月，高血压20天术前完善相关检查，监测血压血糖变化，给予心理疏导、术前适应性训练，于2019年11月19日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后生命体征平稳，2019年11月24日出现肠瘘，盆腔感染，2019年12月2日开始出现反复的夜间高热，请外院呼吸内科专家会诊，诊断为肺炎，左肺实变。
2019年12月3日患者21:00发热后出现呼吸困难，血样饱和度73%，报告医师后急查N端脑钠肽前体7716pg/L，肌红蛋白109ug/L，诊断为心衰。
现为术后第21天，患者精神差，睡眠差，夜间尿频，情绪焦虑，活动能力差，肛管引流出大便样液，遵医嘱给予引流管持续冲洗，雾化吸入每日两次，静脉给予静脉高营养及抗炎药物，监测血压血糖，二级护理，流质饮食。
针对该患者目前护理诊断：1、气体交换受损：与左心衰竭致肺瘀血，肺部炎症有关。
2、体液过多：与右心衰竭体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3、活动无耐力：与心输出量减少有关。
3、焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。
潜在的护理诊断：1、有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床、水肿、营养不良有关。
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相关知识
腰椎骨折
解剖
椎骨分为椎体、椎弓、 椎弓根
解剖概要
脊柱分前中后三柱 中柱损伤易伤及脊髓 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带
脊柱功能
支持人体、传导负荷、运动、维持稳定、保护脊髓的 功能 六个自由度的灵活运动 左右旋转 左右侧弯 屈伸运动
实验室检查
12-09血常规：白细胞计数23.88*10^9/L (4-10) 血凝常规：D-二聚体40.00mg/L (0-1) 凝血酶原时间PT13.1S (9-13) 纤维蛋白原FIB1.55g/L (2-4) 生化常规：丙氨酸氨基转移酶ALT115U/L (11-66) 门冬氨酸氨基转移酶AST101U/L(14-36) 肌酸激酶CK426U/L (55-170) CK同工酶CKMB95.9U/L (0-25) 乳酸脱氢酶LDH2072U/L (313-618) 葡萄糖GLU9.2mmol/L (4.1-5.9) 12-10血常规：白细胞计数17.26*10^9/L (4-10) 生化常规：总蛋白TP58.5g/L (63-82) 丙氨酸氨基转移酶ALT85U/L (11-66) 门冬氨酸氨基转移酶AST60U/L (14-36) 肌酸激酶CK1970U/L (55-170) 乳酸脱氢酶LDH1163U/L (313-618) 葡萄糖GLU8.44mmol/L (4.1-5.9) 血凝常规：D-二聚体17.00mg/L (0-1) 凝血酶原时间PT14.1S (9-13) 12-17血常规：白细胞计数10.88*10^9/L (4-10) 血红蛋白：128g/l (131-172) 血小板计数：598*10^9/L (100-300)
病历简介
术后各类风险评分：
坠床风险：1分 跌倒风险：0分 自理能力：30分 VTE风险：9分 Braden评分：19分 非计划拔管：7分 疼痛数字评分：2分
现况
现患者胸带、骨盆带外固定在位，主诉无胸闷气急 不适，按指导进食半流质，患者无腹痛、腹胀现象。 评分： 跌倒风险评分1分 自理能力评分80分 Braden评分21分 VTE风险评分9分 非计划拔管评分2分 切口疼痛数字评分2分
腰椎
椎体 - L1 -L5 体积递增 椎弓根 – 椭圆形 棘突 – 水平，方形 横突 – 比胸椎小 椎间孔 – 大，但神经根受压风险 增加
椎孔– 大得能够容纳马尾和神经根
病因
间接暴力:绝大多数是由于间接暴力引起，如从高
空落下，使身体猛烈屈曲，可发生颈椎或胸腰段 交界处骨折。弯 腰工作时，重物落下打击头部、 肩部或背部，使脊柱剧 烈屈曲，也可产生同样的 损伤。
四、非手术治疗的护理
2、胸椎骨折病人，注意观察呼吸情况，呼吸深浅度，左 右胸廓是否对称等，床旁备好胸腔闭式引流装置。 3、饮食护理 ⑴多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水。 ⑵腰椎骨折病人易发生顽固性腹胀、嘱病人忌食辛辣、油 腻及易产气的食物，如牛奶、甜食等。 4、呼吸训练 ⑴指导病人进行深呼吸训练，特别对胸腰椎骨折行前路手 术者尤为重要。 ⑵指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸 功能和肺活量。 ⑶向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准 备。
多发性肋骨骨折及肺挫伤
肋骨骨折定义
肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断， 称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生 率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。
解剖特点
肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨 而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护， 较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最 易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七 肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大， 不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮 肋”，弹性都较大 ，不易骨折。
X轴：屈伸和侧方运动 Y轴：压缩、牵拉和旋转 Z轴：侧屈和前后移动
临床表现、检查和诊断
有严重外伤病史 主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺 激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。 检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。 注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况
腰椎骨折的分类
根据骨折的稳定程度
稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度 的1/3 不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性 骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位
腰椎骨折的分类
单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折 屈曲－牵拉型骨折 脊柱骨折－脱位
护理措施
保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、 出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。 因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并行 雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气 管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症 病人则应尽早行气管内插管或作气管切开行 呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。
当病人咳嗽不得法或无力时，可采用辅助措施，但不能代替 有效咳嗽。
治疗经过
12-09 患者在全麻下行脾切除术，术中出血 100ml,术中输注红细胞悬液600ml，术后转 ICU治疗，经积极对症处理病情好转 12-12 转入我科，予吸氧、心电监护。患者 胃管置入60cm,右颈内深静脉管置入15cm,脾 窝处置腹腔引流管外露10cm，尿管在位，畅。 12-14拔除尿管，小便自解。 12-15患者有肛门排气，予拔除胃管。 12-16予拔除引流管。
病例介绍
患者因“外伤后头痛、腹痛一小时余”于201612-09急诊就诊，查头胸部CT示：脾破裂腹腔积 血 、 L1-L4左侧横突骨折、 L4、L5棘突骨折、 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤左 耻骨下支骨折 入外科ICU。
阳性检查结果
12-09头、胸、腹部CT：脾破裂腹腔积血 、 L1-L4左 侧横突骨折、 L4、L5棘突骨折、左耻骨下支骨折、 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤 12-11复查胸、腹部CT：脾脏术后所见；L1-L4左侧横 突骨折、 L4、L5棘突骨折；左耻骨下支及髋臼前柱 骨折；左侧9-11肋骨骨折；双侧胸腔积液伴两下肺 部分不张。
治疗
肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血管舒 缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管内膜免疫 功能的损害。病人最突出的临床表现式呼吸困难和 动脉低氧血症。其治疗依靠支持疗法，并及时处理 胸壁、胸膜损伤。
护理措施
充分吸氧，早期以高流量氧浓度行鼻导管 或面罩吸氧，若不能改善低血氧症，如血 气分析示PaO2<60mmHg、SPO2 <90％， 气管内分泌物痰液多且不易咳出，则应行 气管内插管或作气管切开、呼吸机辅助呼 吸治疗，及时吸痰，促进痰液排出，改善 肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功 能。
处理原则
开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外， 还需及时处理伤口。 （1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分 层缝合后包扎固定。 （2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。 （3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。
护理措施
减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇 静药物（一般不用吗啡）；护士应主动与病人交 谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛 阈，同时病人咳痰时，协助或指导其用双手按压 患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。遵医嘱予雾化 吸入。
发病机制和症状
造成肺挫伤的大部分暴力被肺组织所吸收， 因此，肺挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。 挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺 的气体交换与氧和功能，病人的主要症状为呼吸困 难、心动过速和胸痛，咯血不多见。
发病机制和症状
肺挫伤使肺的通气—灌气比发生改变，表现为低 氧血症。此外，病人常常合并有其他的胸部损伤， 诸如肋骨骨折、锁骨和（或）肩胛骨骨折、气胸 或者血气胸，因而肺挫伤容易被这些损伤所掩盖。
临床表现、检查和诊断
检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、 畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤 影像学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。 X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及 血肿
非手术治疗的护理
1、卧位护理 ⑴胸腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧硬板床，头部不 用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 ⑵在患者受伤椎体下垫以适当高度的软垫，以维持腰部正常 生理曲度。最佳垫枕高度为10~15cm。 ⑶始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩 性骨折畸形。 ⑷垫枕表面保持柔软、平整、干燥，以防压伤皮肤。 ⑸患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚强毅力 战胜疾病。 ⑹在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动 情况，如有变化及时汇报处理。 ⑺患者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺 胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、 髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时 向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。 ⑻仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病 情。
疑难病例讨论—
脾破裂 L1-L4左侧横突骨折、 L4、 L5棘突骨折 左耻骨下支骨折 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤
2016-12 徐培梅
讨论主题和目的
1、腰椎骨折的护理要点 2、多发性肋骨骨折及肺挫伤的护理要点 3、耻骨下支骨折的护理要点
病例介绍
2106床 董来轶 男 34岁 住突骨折、L4、L5棘突骨折 左耻骨下支骨折 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤
护理措施
预防感染 （1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知 医生及时处理。 （2）鼓励并协助病人有效咳痰。 （3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持 敷料洁净干燥和引流管通畅。 （4）遵医嘱合理使用抗菌药。
肺挫伤
肺挫伤