12月疑难病例讨论解析

护理措施
疼痛的护理：肺挫伤病人，气道分泌物多，且易被块 状血痰阻塞，而多根肋骨骨折有剧烈疼痛，影响病人 有效咳痰，是引起肺不张、肺部感染的重要因素。因 此，有效的缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措 施之一。我们除了采用镇痛剂、固定胸壁外，也经胸 手术行骨折肋骨的固定，起到减轻疼痛，缩短病程的 作用。
相关知识
腰椎骨折
解剖
椎骨分为椎体、椎弓、 椎弓根
解剖概要
脊柱分前中后三柱 中柱损伤易伤及脊髓 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带
脊柱功能
支持人体、传导负荷、运动、维持稳定、保护脊髓的 功能 六个自由度的灵活运动 左右旋转 左右侧弯 屈伸运动
处理原则
开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外， 还需及时处理伤口。 （1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分 层缝合后包扎固定。 （2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。 （3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。
护理措施
减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇 静药物（一般不用吗啡）；护士应主动与病人交 谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛 阈，同时病人咳痰时，协助或指导其用双手按压 患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。遵医嘱予雾化 吸入。
护理措施
预防感染 （1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知 医生及时处理。 （2）鼓励并协助病人有效咳痰。 （3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持 敷料洁净干燥和引流管通畅。 （4）遵医嘱合理使用抗菌药。
肺挫伤
肺挫伤
胸部钝性或穿透性损伤以及减速运 动产生的剪力压迫、牵引肺组织引起的肺泡 内和肺间质的出血，临床上称为肺挫伤。
四、非手术治疗的护理
2、胸椎骨折病人，注意观察呼吸情况，呼吸深浅度，左 右胸廓是否对称等，床旁备好胸腔闭式引流装置。 3、饮食护理 ⑴多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水。 ⑵腰椎骨折病人易发生顽固性腹胀、嘱病人忌食辛辣、油 腻及易产气的食物，如牛奶、甜食等。 4、呼吸训练 ⑴指导病人进行深呼吸训练，特别对胸腰椎骨折行前路手 术者尤为重要。 ⑵指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸 功能和肺活量。 ⑶向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准 备。
病例介绍
患者因“外伤后头痛、腹痛一小时余”于201612-09急诊就诊，查头胸部CT示：脾破裂腹腔积 血 、 L1-L4左侧横突骨折、 L4、L5棘突骨折、 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤左 耻骨下支骨折 入外科ICU。
阳性检查结果
12-09头、胸、腹部CT：脾破裂腹腔积血 、 L1-L4左 侧横突骨折、 L4、L5棘突骨折、左耻骨下支骨折、 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤 12-11复查胸、腹部CT：脾脏术后所见；L1-L4左侧横 突骨折、 L4、L5棘突骨折；左耻骨下支及髋臼前柱 骨折；左侧9-11肋骨骨折；双侧胸腔积液伴两下肺 部分不张。
腰椎骨折的分类
根据骨折的稳定程度
稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度 的1/3 不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性 骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位
腰椎骨折的分类
单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折 屈曲－牵拉型骨折 脊柱骨折－脱位
发病机制和症状
造成肺挫伤的大部分暴力被肺组织所吸收， 因此，肺挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。 挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺 的气体交换与氧和功能，病人的主要症状为呼吸困 难、心动过速和胸痛，咯血不多见。
发病机制和症状
肺挫伤使肺的通气—灌气比发生改变，表现为低 氧血症。此外，病人常常合并有其他的胸部损伤， 诸如肋骨骨折、锁骨和（或）肩胛骨骨折、气胸 或者血气胸，因而肺挫伤容易被这些损伤所掩盖。
治疗经过
12-09 患者在全麻下行脾切除术，术中出血 100ml,术中输注红细胞悬液600ml，术后转 ICU治疗，经积极对症处理病情好转 12-12 转入我科，予吸氧、心电监护。患者 胃管置入60cm,右颈内深静脉管置入15cm,脾 窝处置腹腔引流管外露10cm，尿管在位，畅。 12-14拔除尿管，小便自解。 12-15患者有肛门排气，予拔除胃管。 12-16予拔除引流管。
腰椎
椎体 - L1 -L5 体积递增 椎弓根 – 椭圆形 棘突 – 水平，方形 横突 – 比胸椎小 椎间孔 – 大，但神经根受压风险 增加
椎孔– 大得能够容纳马尾和神经根
病因
间接暴力:绝大多数是由于间接暴力引起，如从高
空落下，使身体猛烈屈曲，可发生颈椎或胸腰段 交界处骨折。弯 腰工作时，重物落下打击头部、 肩部或背部，使脊柱剧 烈屈曲，也可产生同样的 损伤。
临床表现
症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位 改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨 骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。
临床表现
体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛； 有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折 者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下 气肿。
处理原则
闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓: 目的是限制肋骨断端活动， 减轻疼痛。 （2）止痛：给予氨酚双氢可待因、凯纷等 （3）处理并发症：处理反常呼吸。 （4）建立人工气道 （5）合理应用抗菌药物，预防感染。
护理措施
保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、 出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。 因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并行 雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气 管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症 病人则应尽早行气管内插管或作气管切开行 呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。
当病人咳嗽不得法或无力时，可采用辅助措施，但不能代替 有效咳嗽。
病历简介
术后各类风险评分：
坠床风险：1分 跌倒风险：0分 自理能力：30分 VTE风险：9分 Braden评分：19分 非计划拔管：7分 疼痛数字评分：2分
现况
现患者胸带、骨盆带外固定在位，主诉无胸闷气急 不适，按指导进食半流质，患者无腹痛、腹胀现象。 评分： 跌倒风险评分1分 自理能力评分80分 Braden评分21分 VTE风险评分9分 非计划拔管评分2分 切口疼痛数字评分2分
临床表现、检查和诊断
检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、 畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤 影像学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。 X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及 血肿
非手术治疗的护理
1、卧位护理 ⑴胸腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧硬板床，头部不 用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 ⑵在患者受伤椎体下垫以适当高度的软垫，以维持腰部正常 生理曲度。最佳垫枕高度为10~15cm。 ⑶始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩 性骨折畸形。 ⑷垫枕表面保持柔软、平整、干燥，以防压伤皮肤。 ⑸患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚强毅力 战胜疾病。 ⑹在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动 情况，如有变化及时汇报处理。 ⑺患者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺 胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、 髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时 向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。 ⑻仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病 情。
实验室检查
12-09血常规：白细胞计数23.88*10^9/L (4-10) 血凝常规：D-二聚体40.00mg/L (0-1) 凝血酶原时间PT13.1S (9-13) 纤维蛋白原FIB1.55g/L (2-4) 生化常规：丙氨酸氨基转移酶ALT115U/L (11-66) 门冬氨酸氨基转移酶AST101U/L(14-36) 肌酸激酶CK426U/L (55-170) CK同工酶CKMB95.9U/L (0-25) 乳酸脱氢酶LDH2072U/L (313-618) 葡萄糖GLU9.2mmol/L (4.1-5.9) 12-10血常规：白细胞计数17.26*10^9/L (4-10) 生化常规：总蛋白TP58.5g/L (63-82) 丙氨酸氨基转移酶ALT85U/L (11-66) 门冬氨酸氨基转移酶AST60U/L (14-36) 肌酸激酶CK1970U/L (55-170) 乳酸脱氢酶LDH1163U/L (313-618) 葡萄糖GLU8.44mmol/L (4.1-5.9) 血凝常规：D-二聚体17.00mg/L (0-1) 凝血酶原时间PT14.1S (9-13) 12-17血常规：白细胞计数10.88*10^9/L (4-10) 血红蛋白：128g/l (131-172) 血小板计数：598*10^9/L (100-300)
疑难病例讨论—
脾破裂 L1-L4左侧横突骨折、 L4、 L5棘突骨折 左耻骨下支骨折 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤
2016-12 徐培梅
Байду номын сангаас
讨论主题和目的
1、腰椎骨折的护理要点 2、多发性肋骨骨折及肺挫伤的护理要点 3、耻骨下支骨折的护理要点
病例介绍
2106床 董来轶 男 34岁 住院号 152095801 诊断：脾破裂 L1-L4左侧横突骨折、L4、L5棘突骨折 左耻骨下支骨折 左侧多发肋骨骨折、右肺上叶及两肺下叶挫伤
病因
造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式： 直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩
病理生理
单根或数根肋骨单处骨折时，对呼 吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端 内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导 致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、 咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其 是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大 量出血，导致病情迅速恶化。
治疗
肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血管舒 缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管内膜免疫 功能的损害。病人最突出的临床表现式呼吸困难和 动脉低氧血症。其治疗依靠支持疗法，并及时处理 胸壁、胸膜损伤。
护理措施
充分吸氧，早期以高流量氧浓度行鼻导管 或面罩吸氧，若不能改善低血氧症，如血 气分析示PaO2<60mmHg、SPO2 <90％， 气管内分泌物痰液多且不易咳出，则应行 气管内插管或作气管切开、呼吸机辅助呼 吸治疗，及时吸痰，促进痰液排出，改善 肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功 能。
多发性肋骨骨折及肺挫伤
肋骨骨折定义
肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断， 称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生 率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。
解剖特点
肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨 而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护， 较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最 易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七 肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大， 不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮 肋”，弹性都较大 ，不易骨折。
直接暴力:少数，如战伤、爆炸伤、直接撞击伤等。
腰椎骨折的分类
根据受伤时暴力作用方向
屈曲型 垂直型 屈曲旋转型 垂直压缩型
骨折分类
⑴屈曲型损伤：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲， 椎体相互挤压，使其前方压缩，同时棘突前韧带也常断 裂而分离。常发生在胸腰段交界处的椎骨。 ⑵伸直型损伤：极少见。高空仰面落下，中途背部被物 阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘 突相互挤压而断裂。或上一椎体向后移位。 ⑶屈曲旋转型损伤：暴力不仅使脊柱前屈，同时向一侧 旋转，可发生椎间小关节脱位。 ⑷垂直压缩型：暴力与脊柱纵轴方向一致，发生椎体垂 直压缩骨折。
X轴：屈伸和侧方运动 Y轴：压缩、牵拉和旋转 Z轴：侧屈和前后移动
临床表现、检查和诊断
有严重外伤病史 主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺 激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。 检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。 注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况