医院病历管理制度

XXXX医院

病历管理制度

1 相关定义

2 管理目的

3 参考文件

4 管理内容

4.1 病历书写基本规范

4.2 病案的保管与保存

4.3 病案的借阅及复制

4.4 病历质量控制

1 相关定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

2 管理目的

病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治疗效果及转归等科学、严谨的文字记录，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。病历是病人的健康档案，预防保健事业的原始资料，病历为临床科研和临床医学教育提供了重要资料。病历也是医疗争议或伤残鉴定中重要的法律依据。为提高病历质量，规范病历管理，制度本制度。

3 参考文件

严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，主要包括但不限于以下规定：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求，恪守保密规定，保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的以《要点》为准。

4 管理内容

4.1 病历书写基本规范详见《病历书写基本规范手册》

4.1.1 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.1.1.1 记录患者客观存在的信息；

4.1.1.2 记录的信息与实际发生的一致；

4.1.1.3 及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；

4.1.1.4 要对诊疗活动全过程相关信息进行记录；

4.1.1.5 医学术语应用规范、得当，记录顺序符合逻辑。

4.1.2 病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。修改电子病历时，系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

4.2 病案的保管与保存

4.2.1 医院病案室负责保管患者的住院病历和急诊留观病历，门（急）诊病历由患者自行保管。由医疗机构保管的门急诊病历（生殖医学科门诊病历、急诊留观病历等），保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

4.2.2 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

4.2.3 医院维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

4.2.4 按照病历保存形式不同，分纸质病历和电子病历，经医院许可以电子形式归档的电子病历与纸质病历具有同等效力。

4.3 病案的借阅及复制

4.3.1 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经医务科、质控办批准的人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。