药师对用药安全的贡献

临床药学服务的内容
· · · · · · · · · · 适应症以外的使用 没有治疗的病症 超出指南的内容 药物动力学监测 治疗和反应的分离 不恰当的疗程 不恰当的给药途径 药物副作用 药物相互作用 药物过敏 · · · · · · · · · 给药禁忌 重复治疗 导致费用过高的治疗 必要的患者教育 必要的咨询 理解药物治疗和参与 不恰当的自我药疗 超量使用 药物乱用
通过药学服务 能否回避风险？ 能否回避风险？
② ③
药品副作用与其预测性 副作用与其预测性 AD R
可能预测 可能预测
由β－刺激药 刺激药 引起的振战 引起的振战 cibenzoline 引起的低血糖等
过敏症 副反应 Side Effects
Hypersensitivity
预知困难 知困难
曲格列酮 引起的肝功 引起的肝功能 障碍等
调剂 内服外用制剂的调剂
注射剂调剂 计数调剂 无菌调剂 抗肿瘤药调剂 其他
加入医疗TEAM 加入医疗TEAM 感染对策TEAM 感染对策TEAM
抗生素的正确使用 消毒剂
疼痛管理TEAM 疼痛管理TEAM
麻药的合理使用 局麻药的合理使用
营养管理TEAM 营养管理TEAM 调剂内容扩大
防止调剂错误·· 防止调剂错误··处方审查 ··处方审查 疑问查询及修正 预防患者用药时的错误 预防其他医疗人员的工作差错 从定货到使用的工作 差错原因分析 ＴＰＮ处方设计 ＴＰＮ处方设计
Pharmaceutical Care…
“the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patient’s quality of life.” Medication History（药历） History（药历） Pharmacotherapy Review（方案评估） Review（方案评估） Patient Counseling / Education（患者教育) Education（患者教育)
患者服务中可利用的信息源 面谈时患者的会话、表情 面谈时患者的会话、 病历、护理记录、检查(验)报告 病历、护理记录、检查( 医师的询问和发言（协议等） 医师的询问和发言（协议等） 药历
药学实践： 药学实践：停止有过敏史的处方
病
20年龄段男性 例Ⅰ 20年龄段男性 因尿道下裂住院
＜信息来源＞ 患者面谈 护理记录 信息来源＞ 患者面谈,护理记录 ＜药学服务的时机＞ 调配处方前的审核 药学服务的时机＞ ＜可防范的副作用＞ 可防范的副作用＞ 过敏症状 ～ 皮肤变态反应
药师的实践： 药师的实践： 对副作用早期发现的服药指导
患者信息: 60年龄段男性 高血压、 年龄段男性、 患者信息: 60年龄段男性、高血压、直肠癌术后 肝肾功能障碍（－）副作用史（－）、过敏（－） （－）副作用史（－）、过敏 肝肾功能障碍（－）副作用史（－）、过敏（－） 施行右小指肿瘤切除手术。 入院目的 ： 施行右小指肿瘤切除手术。 硝苯的平缓释片 20mg mg/ 处方情报 ： 硝苯的平缓释片 20mg/日、分2 依那普利片 10mg mg/ 依那普利片 10mg/日、分２ 以上为门诊处方继续使用 索洛芬片 180mg 氯索洛芬片 180mg /日、 分３ 舍雷肽酶 肽酶片 30mg 舍雷肽酶片 30mg /日、 分３ 300mg/ 曲尼司特胶囊 300mg/日、分３ 点滴用CMZ 点滴用CMZ ４g /日、分２ 以上、 以上、术后开始
抗生素、ＮＳＡＩＤ等在日常诊疗中 等在日常诊疗 抗生素、ＮＳＡＩＤ等在日常诊疗中常用药物 也可引起像剥脱性皮炎 剥脱性皮炎的 也可引起像剥脱性皮炎的严重副作用
ＴＥＮ的初期症状 ＴＥＮ的初期症状 : 发热、发疹 发热、 皮肤变红
药学服务的实践！ 药学服务的实践！ ① 初期症状时的给药指导 通过初期症状监测副作用 通过药历管理预防再次使用
临床经过 ： 5/18 5/26 6/25 8/3 8/4 为治疗伴有AV块的室性心动过速而实施植入起搏器手术 为治疗伴有AV块的 AV块的 而实施植入起搏器手术 以及开始胺碘酮的治疗而住院。 的治疗而住院。 以及开始 的治疗而住院 实施启搏器植入手术 digoxin血药浓度0.7ng 血药浓度0.7ng／ digoxin血药浓度0.7ng／mL digoxin血药浓度0.4ng 血药浓度0.4ng／ digoxin血药浓度0.4ng／mL 在讨论会上、医师提出因digoxin digoxin的血药浓度较低拟增量至 在讨论会上、医师提出因digoxin的血药浓度较低拟增量至 0.15mg mg／ 因心律不齐给予胺碘酮片400mg/日。 mg/ 0.15mg／日、因心律不齐给予 片400mg 病房药师］在会上向医师报告由于胺碘酮和digoxin ［病房药师］在会上向医师报告由于 和 的相互作用、可能引起digoxin血药浓度上升。 digoxin血药浓度上升 的相互作用、可能引起digoxin血药浓度上升。 讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。 讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。 digoxin血药浓度0.8ng mL（大致为目标值） 血药浓度0.8ng／ digoxin血药浓度0.8ng／mL（大致为目标值） digoxin血药浓度0.9ng 血药浓度0.9ng／ digoxin血药浓度0.9ng／mL 防止了因胺碘酮的并用引起的digoxin中毒 防止了因 的并用引起的digoxin 的并用引起的digoxin中毒
营养 抗感染
肿瘤化疗 镇痛 事故分析
血液科
循环科
神经科
消化科
药师在提高肿瘤化疗安全性中的作用
抗肿瘤药物的 副作用监测 包括注射抗肿瘤 药物的药历管理 注射抗肿瘤药物 的血药浓度管理
对化疗患者的临床药 学服务实践
注射抗肿瘤药物的调剂
注射抗肿瘤Baidu Nhomakorabea物 的服药指导
充分考虑化学危险 后的调剂
疑问查询
Role of Pharmaceutical Care
临床经过： 临床经过： 患者入院。 6/30 患者入院。 病房药师〕初次面谈、听取药历。 〔病房药师〕初次面谈、听取药历。 术后服用的曲尼司特作用为「防止术创的瘢痕疙瘩」 曲尼司特作用为 术后服用的曲尼司特作用为「防止术创的瘢痕疙瘩」 严重副作用「膀胱炎样症状」的初期症状为「频尿、 严重副作用「膀胱炎样症状」的初期症状为「频尿、尿痛 残尿感」,当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与 残尿感」 当出现时应怀疑是副作用的表现、 医师或药师联系。 医师或药师联系。 7/11 右手进行小指肿瘤切除术。 7/11 右手进行小指肿瘤切除术。 开始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片 曲尼司特胶囊。 舍雷肽酶片,曲尼司特胶囊 开始服用氯索洛芬片 舍雷肽酶片 曲尼司特胶囊。 患者向护士申述「有残尿感的表现、排尿困难」 7/4 患者向护士申述「有残尿感的表现、排尿困难」。护士向 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用曲尼司特。 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用曲尼司特。 曲尼司特 病房药师〕经过确认 膀胱炎症状减轻。 确认, 7/6 〔病房药师〕经过确认,膀胱炎症状减轻。
防止已知副作用 药师的贡献 处方支持
患者情报
·面谈记录 ·诊疗记录 ·看护记录 ·检查结果 ·药历
处方情报
患者面谈 面谈准备 巡诊商议 配药准备 病房巡回
疑问查询 处方 调 剂
服药指导
建立相信系统
副作用加重
药师参与预防可预知副作用发生
纠正有禁忌的处方 纠正有变态反应史的处方 纠正有副作用病史的处方 根据肝肾功能确定给药剂量 支援处方设计（ 支援处方设计（含ＴＤＭ） 纠正有并用禁忌, 纠正有并用禁忌,注意等药物的处方 纠正重复给药, 纠正重复给药,同效药物的处方
为提高药物治疗的安全性进行的药学风险管理
正确的诊断 对处方的反馈 最适的药物与剂型 恰当的用法与用量
正确使用药品中药师的 贡献
效果与副作用 的评价 正确的使用 对患者的 服药指导
调剂
为患者的安全性提供信息 肝损害、 曲尼司特 ： ① 肝损害、 ② 膀胱炎
极少数情况下、如出现下列症状 要暂停服药并立即 极少数情况下、如出现下列症状,要暂停服药并立即 报告医师、药师。 报告医师、药师。 ① ② 发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。 发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。 排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。 排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。
正确的诊断 对处方的反馈 副作用与相互作用的防范和干预 最佳的药物与剂型 恰当的用法与用量
最适当的处方 保证正确使用药品时药师
的作用
疗效与副作用 评价 正确的使用 对患者的 服药指导
调剂
药师的实践： 通过参加会诊,对药物治疗提供适当的支援
患者信息：60年龄段男性、扩张型心肌病、淤血性心功不全、 伴有AV块的室性心动过速 肝功能障碍（ー）、肾功能障碍（±）、 副作用史（ー）、变态反应史（ー） 入院目的：植入起搏器以及开始用胺碘酮的治疗 处方信息：digoxin(錠末) 0.083mg/日、1/日(淤血性心不全治疗) 卡维地洛片 5-10mg／日、分1～2 （扩张型心肌病的治疗） 匹莫本坦胶囊 90mg/日、分１ (扩张型心肌病治疗) 门冬氨酸钾片 2.7ｇ/日、分3(补钾) 华法令片 1～2.5mg/日、分1( 血栓预防)
领域的扩大
药房 →病房 →手术室 →内视镜室 →急救室
肿瘤学TEAM 肿瘤学TEAM
处方管理 处方管理 有效性管理
急救TEAM 急救TEAM
CPR药的管理 CPR药的管理
回访 Sound alike 的消灭
ＲＭTEAM ＲＭTEAM 药疗事故解析
通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用 通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用
药师对用药安全的贡献
北京世纪坛医院
袁锁中
ysz224@sohu.com 2005.11.12
我的工作单位
现名：北京市世纪坛医院 原名：铁道部北京铁路总医院 原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改 成现名
针对医院药剂师业务与医疗的风险管理
药品管理
在庫管理 依法管理 户头管理 户头管理 毒药管理 毒药管理 麻药管理 麻药管理 易燃品管理 废弃物管理 废弃物管理
8/10 8/17
副作用的防范 ：
药学角度的患者管理方法
通过巡诊、参加会诊、 支援处方、 ① 通过巡诊、参加会诊、提供医药品信 息、支援处方、 防止副作用、相互作用发生。 防止副作用、相互作用发生。 ② 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。 ③ 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 通过在病房的治疗监测， 相互作用。 相互作用。 ④ 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 有助于判定医师、护士、 用的被疑药品。 用的被疑药品。 ⑤ 进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。 ⑥ ⑦ ⑧ ··
临床药学服务的着眼点
年龄 肾功能 透析 肝功能
体液成分组成 对剂量调节因子
的药学服务
体重 体表面积
药物代谢 累积使用量
既往史 妊娠
处置
手术
并用薬
副作用史
对药物治疗的危险因子 的药学服务
免疫功 能
依据药历管理的 药学服务
变态反应史 耐药性
现疾病
内分泌功能
为了提高药物治疗的安全性进行的用药风险管理
处方支援
药学实践： 药学实践：停止有过敏史的处方
病 例Ⅰ 20年龄段男性 年龄段男性 因尿道下裂住院 ［药师］ 初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用cefaclor 药师］ 初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用cefaclor CCL）而出皮疹的经历。 （CCL）而出皮疹的经历。 确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。 确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。 ［药师］ 发现 药师］ 发现cefaclor 为泌尿科术后常用药 立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物,并建议 立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物, 改用其他药物。 改用其他药物。 ［医師］ 指示停用cefaclor、将处方改为ciprofloxacin。 医師］ 指示停用cefaclor、将处方改为ciprofloxacin。 cefaclor ciprofloxacin
预知困难 知困难
中毒性表皮坏死 性肝功 药物性肝功能障碍 变态反 （变态反应性）等
可能预测 可能预测
digoxin中毒 digoxin中毒 theophylline中毒 theophylline中毒 phenytoin中毒等 phenytoin中毒等
变态反应 Allergic Reactions 中毒反应 Toxic Reactions