第9章角化与萎缩性性皮肤病

第9章角化与萎缩性性皮肤病毛囊角化病（Keratosis follicularis）本病又名Darier病, Darier-White综合征。

发病原因与遗传有关，目前已确定其致病基因位于12q23-24，由于ATP2A2基因突变所致。

该基因编码肌内质网ATP酶2型，这是一种在上皮细胞内高表达的酶，其功能是将细胞浆内钙离子泵入内质网。

其功能的缺陷导致钙离子依赖的细胞间粘附因子的异常，致使上皮细胞结构与功能受损。

因此本病可以累及皮肤或粘膜上皮，并非毛囊性疾病。

【诊断】1.发病规律：本病属于常染色体遗传，男女发病机会相等。

个别患者为散发。

一般在青春期前起病，病情夏季加重，日晒诱发病情加重，冬季减轻。

病情加重时在腋下、股内侧等多汗摩擦皱褶部位出现糜烂、结痂，有较多脓性分泌物产生臭味。

2.皮肤损害（1）好发部位：皮肤损害好发生在皮脂溢出部位，如头皮、前额、鼻两侧、颈部、上胸背部、腋下、腹股沟、臀沟和外阴等处。

皮损多呈对称分布。

少数患者皮疹局限或呈线状分布。

（2）皮损特点：初发病时表现毛囊性丘疹，细小、坚实。

逐渐增大成疣状增生的斑块，表面粗糙、有棕黄色或污灰色皮损，表面有油腻性结痂或鳞屑。

揭除表面结痂形成漏斗状小凹。

（3）可发生甲损害，出现甲下角化过度、甲脆弱碎裂、缺损。

或存在白色或红色纵纹。

3.粘膜损害特点：常有口腔粘膜损害，表现为舌与齿龈的白色小丘疹和糜烂。

也可以累及口咽、食道、肛门或直肠粘膜。

4.自觉症状：患者无明显不适症状，或仅有轻度瘙痒，皮损破溃时自觉疼痛。

5.组织病理显示表皮角化不良，可见圆体和谷粒。

基层上方棘层松解，形成不规则绒毛。

表皮内可见乳头瘤样增生、棘层肥厚、角化过度。

真皮内可见慢性炎症细胞浸润。

【鉴别诊断】1.黑棘皮病：皱褶部位色素加深，有天鹅绒样乳头瘤增生。

2.融合性网状乳头瘤病：皮损主要发生在上胸背部，外形为低平的褐色斑丘疹。

3.家族性良性慢性天疱疮：皮损分布部位主要在容易摩擦部位，如腋下、腹股沟等处，可见水疱和糜烂面形成。

4.脂溢性皮炎：好发生在脂溢区皮肤，表现为炎症性红斑、脂性脱屑，无角化性丘疹。

5.脂溢性角化：发生在中老年人。

主要发生在面部、手背和躯干部，皮疹为境界清楚的角化性扁平斑丘疹，可呈乳头瘤样改变。

【治疗】尚无特异性治疗方法。

可以试用以下方法：1.皮疹全身泛发患者可口服阿维A酯（etretinate），阿维A(acitretin)或异维A酸（isotretinoin,保肤灵）。

2.皮损局限者外用0.05%~0.1%维甲酸软膏，他扎罗汀软膏或阿达帕林（达芙文）软膏。

3.局限型增殖肥厚严重的皮损可考虑局部磨削、激光治疗或手术切除后植皮。

4.局部金黄色葡萄球菌感染可能使某些患者病情发作，可选择应用敏感抗生素。

Mibelli汗孔角化症（porokeratosis of Mibelli）与遗传有关。

部分患者表现为常染色体显形遗传性特点。

【诊断】1.发病规律：属于常染色体显形遗传性疾病，一个家族中几代、多个成员患病。

多数患者从儿童期开始发病。

最常见的皮损表现为斑块型和单侧线状型汗孔角化症两种类型，其他类型包括浅表播散、角化过度、掌跖泛发、点状等。

2.皮损特点：发生初期为小角化性丘疹，逐渐缓慢向周围扩大，形成环形、地图形的皮损，境界清楚。

皮损边缘堤状隆起，有沟槽状角化物质，颜色灰色或棕色，中央区皮肤光滑、干燥并有轻度萎缩，缺乏毳毛。

皮损大小不一致，由数毫米至数厘米大小。

数目数个到上百个不等。

3.好发部位：好发生在四肢、面部、颈部等暴露部位。

可以累及粘膜、甲、毛发等。

4.自觉症状：一般无自觉症状，部分患者可有皮损处瘙痒。

5.根据临床表现不同，分为皮损外观分为6.组织病理：从皮损周边角化过度隆起嵴处取材，可见在充满角蛋白的凹窝部中央有一个角化不全柱。

【鉴别诊断】1.扁平苔藓：皮损紫红色，轻度苔藓化浸润，表面可见细纹理，自觉瘙痒。

粘膜累及常见。

2.疣状表皮痣：可见表面乳头状增生丘疹，密集融合，线条状分布。

3.Bowen病：皮损为淡红褐色斑，有厚角质痂，可互相聚合，边缘略微隆起，中央部分可以消退或发生瘢痕。

4.穿透性弹力纤维病：为淡红色或正常肤色角化性小丘疹，环状排列，匍行性分布，中间皮肤轻度萎缩。

【治疗】1.对证治疗：外用5%~10%水杨酸软膏，或0.05%~0.1%维甲酸软膏，他扎罗汀软膏或阿达帕林（达芙文）软膏。

2.皮疹泛发患者可口服阿维A酯（etretinate），阿维A(acitretin)或异维A酸（isotretinoin,保肤林）。

3.日晒病情加重的患者可口服氯喹或羟基氯喹。

4.皮损孤立、较小者可CO2激光、电灼、液氮冷冻或手术切除。

5.定期随访，必要时重复活检，有恶变迹象应手术切除。

播散浅表性光线性汗孔角化症（Disseminated superficial actinicporokeratosis）是一种常染色体显形遗传性疾病。

【诊断】1.属于常染色体显形遗传性疾病，一个家族中几代、多个成员患病。

2.在暴露部位逐渐形成直径0.5～1cm大小的褐红色斑，外周边缘锐利隆起。

中间有毛囊性的角化丘疹，脱落后留下小凹陷。

数目数个到上百个不等。

3.主要发生在面颊部、颈部、手臂、上胸背部等日光暴露部位。

4.发病年龄早，但是在较大年龄时方可表现出外观明显的皮损而就诊，因而就诊患者主要在20~30岁之间。

随年龄增加皮损逐渐增多、增大、颜色加深。

5.一般无自觉症状。

6.组织病理：与Mibelli汗孔角化症相似，程度较轻。

【鉴别诊断】1.Mibelli汗孔角化症：发病年龄小，皮损数目少，程度严重。

分布部位不限于日光暴露处。

2.光线性角化症：皮损为境界不很清楚的淡红色斑，轻度鳞屑，揭去鳞屑可有糜烂面或出血。

同时伴有皮肤皱纹加深、毛细血管扩张、色素沉着或减退等与日光损伤有关病变。

【治疗】1.对症治疗：外用5%~10%水杨酸软膏，或0.05%~0.1%维甲酸软膏，他扎罗汀软膏或阿达帕林（达芙文）软膏。

2.液氮冷冻治疗。

皮损数目较少者可CO2激光治疗。

3.皮疹泛发患者可口服阿维A酯（etretinate），阿维A(acitretin)或异维A酸（isotretinoin,保肤林）。

4.皮损日光敏感显著且广泛者可口服氯喹或羟基氯喹。

剥脱性角质松解症（keratolysis exfoliativa）又称层板状出汗不良（dyshidrosis lamellesa）、复发性局灶性手掌脱屑(recurrent focal palmar peeling)、红色角质松解症（erythrokeratolysis）。

病因不明，可能与遗传、多汗、感染等因素有关，部分患者与精神紧张和自主神经功能紊乱有关。

【诊断】1.多发生在春夏等季节变换时。

2.皮疹见于手足侧，初发生时为针头大小白色点，继而分离脱屑，融合成片状，遍及整个手掌，对称分布。

个别患者可累及足跖。

3.病程经过2-3周可自然消退，有复发倾向。

4.皮损无炎症反应。

一般无症状，可有轻度瘙痒或灼热感。

【鉴别诊断】1.汗疱性湿疹：患者掌跖多汗、丘疱疹、瘙痒明显为特点。

2.手足癣：皮损分布不对称，边界清楚，周边有丘疱疹、脱屑，真菌镜检阳性。

3.接触性皮炎：皮损分布局限，具有接触致敏物质的病史或职业特性。

皮肤斑贴试验有助于发现致病原因和鉴别诊断。

4.其他需要鉴别的疾病包括手部湿疹等。

【治疗】1.脱屑较多可用2%～3%水杨酸软膏，10%尿素软膏，煤焦油软膏，湿疹膏等外用制剂。

2.病情较重着可使用皮质激素软膏制剂。

3.涂脂性护肤剂。

掌跖角化症(keratosis palmaris et plantaris)一部分患者为遗传性。

部分患者为获得性，主要发生于绝经期妇女。

某些疾病如毛发红糠疹、汗管角化等病也可以出现掌跖角化过度。

【诊断】1.在掌跖和指、趾屈侧对称分布角化过度，可以蔓延达掌跖侧缘及指趾关节伸面。

少数患者肘、膝、胫和踝前亦可累及。

2.初起时常有掌跖多汗现象。

损害处皮肤角质层增厚，变硬，表面干燥粗糙，呈浅黄色，边缘清楚，无炎症性反应。

3.一般无自觉症状，但有时可有瘙痒，发生裂隙时有触痛或疼痛，触觉迟钝，症状在寒冷干燥季节加重。

4.遗传性掌跖角化症患者多在20岁以前发病。

5.病程缓慢，持续多年不退。

【鉴别诊断】1.合并内脏疾病的掌跖角化症：遗传性角皮病遗传方式皮疹特点合并症点状掌跖角皮症常染色体,显性圆形角化丘疹甲损害Howe l-Eva n s’综合征常染色体,显性弥漫性角化斑食管癌Greither综合征常染色体,显性2岁后发病，弥漫手足侧、臂、腿累及Meleda病常染色体,隐性婴儿发病智力与体格发育迟缓Papillon lefevre综合征常染色体,隐性甲、毛发受累牙周病残毁性掌跖角皮症常染色体,显性弥漫角化，蜂窝状A inhum和断指2.手足胼胝：发生在受压部位，压迫痛明显。

3.角化过度型手足癣：皮损边缘可见水疱与丘疱疹，真菌镜检阳性，瘙痒症状显著。

4.慢性湿疹：有局部刺激或致敏物质接触历史，瘙痒症状显著，可伴有屈侧面皮肤湿疹损害。

5.砷角化症：有长期慢性接触砷的历史，发病年龄大，皮损为散在多发的角化性丘疹。

6.II型酪氨酸血症（Richner-Hanhart综合征）：婴幼儿开始发病，皮损为发生在掌跖部位的红斑、角化、结痂和糜烂损害，常呈线状分布。

伴有角膜炎。

血液和尿液中酪氨酸显著升高，肝肾功能正常。

【治疗】1.外用角质松解剂，如5～10％水杨酸软膏，0.1%维甲酸软膏及15％尿素软膏等。

或他扎罗汀软膏或阿达帕林（达芙文）软膏等。

可采取封包治疗。

2.煤焦油或黑豆馏油软膏。

3.避免摩擦、干燥。

4.口服维生素A 25000～30000U，每日3次。

红斑角皮病（erythrokeratodermias）是一组表现为皮肤潮红和角化增厚、与遗传有关的疾病，与无红斑的鱼鳞病不同。

临床上分为以下四类：1.进行性对称性红斑角皮症（progressive symmetrical erythrokeratodermia）：又名Gottron 综合征(Gottron syndrome)，属于常染色体显形遗传病。

因Loricin基因突变所致。

2.可变性红斑角化症：又名可变性图形红斑角皮病(erythrokeratodermia figurate variabilis)，图案状红色角化症（keratosis rubra figurata），Mendens-Costa综合征(Mendes da Costa syndrome)或Mendens-Costa型红斑角化病。

本病属于常染色体显形遗传病。

致病基因位于1p34-p35。

由于Connexin31基因片段缺失突变所致。

3. 角膜炎、鱼鳞病、耳聋综合征（Keratosis-Ichthyosis-Deafness Syndrome, KID）：又名进行性红斑角皮病（erythrokeratodermia progressiva），KID综合征（KID syndrome）,Senter 综合征（Senter syndrome）。