2014年NCCN睾丸生殖细胞肿瘤治疗指南中文版
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1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3
IIA期 任何T N1 M0 S0-1 IIB期 任何T N2 M0 S0-1 IIC期 任何T N3 M0 S0-1
IIIA期 任何T 任何N M1a S0-1 IIIB期 任何T 任何N M1a S2
剂量: 20Gy（midplane), 2.0Gy/次, 共10次或
25.5Gy, 1.7Gy/次, 共15次
改良狗腿野靶区的勾画
按骨性标志勾画： 上界：T-11下缘 下界：髋臼上缘 中界(改良狗腿野下部分)：从L-5椎 体对侧横突尖至同侧闭孔的中部。 侧界(改良狗腿野下部分)：L-5椎体同侧横 突尖与同侧髋臼外上缘的连线
PET 阴性者：观察 PET 阳性者：RPLND
二线化疗 RT（2B）
进展者（肿块增大或marker升高者）： 按非精原细胞瘤的二线方案化疗
四、睾丸非精原细胞瘤术后的治疗原则
局限期：1~IIB +marker(-) 1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫 2. 腹膜后淋巴结清扫-化疗（N1-N3）
低危：EP x 4 BEP x 3
中危：BEP x 4
高危：BEP x 4 VIP x 4（不耐BLM）
CR、marker (-)：
IS：观察 (2B) 其他低危：观察(2B)或腹膜后淋巴结清扫(2B)
达PR、marker (-)-切除：
畸胎瘤或坏死：观察 其他病理类型：化疗2周期 (EP/VIP/TIP)
I期（IA、IB及IS）
总剂量：20Gy (中平面midplane)，每 次2Gy，共10次
如在观察期间复发，有挽救的可能性
靶区
靶区应包括腹膜后(主动脉旁)淋巴结，不包括 同侧肾门淋巴结，采用AP-PA放疗，AP-PA野 的强度是相同的（见图1）。
靶区的勾画： 根据骨性标志及血管标志勾画
靶区的勾画
进展期：1~IIB +marker(+)及IIC~III-化疗
1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3
IIA期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1
IIB期 任何T N2 M0 S0 任何T N2 M0 S1
IIC期 任何T N3 M0 S0 任何T N3 M0 S1
pN0：观察 pN1：顺从者观察优于化疗，否则化疗 pN2：顺从者化疗优于观察，否则化疗 pN3：化疗
总之: 淋巴结清扫发现有转移者化疗
pN1-2：EP x 2或BEP x 2 pN3 ： EP x 4或BEP x 3
进展期
1~IIB+ marker(+)及IIC~III-化疗
低危：IS、IIAS1、IIBS1、IIC和IIIA 中危：IIIB（治愈达70%） 高危：IIIC（治愈<50%）
上缘：T-11的底部 下缘：L-5的底部
侧缘2种方法： 1.根据骨性标志：
传统上, PA条状野约10cm宽，包括PA椎体的 横突尖部
注意： 在PA条状野内，不同的病人肾脏的位置有 变化，对于肾脏相对中小者，应在T-12水平，左右肾 脏的D50%<=8Gy，如果只有一个肾脏，肾 D15%<=20Gy
2.根据血管标志： 在非增强CT上勾画出主动脉和下腔静脉 CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm，应包括主 动脉旁、腔静脉旁、主动脉下腔静脉 间隙及主动脉前淋巴结 PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩）,考虑到光线半 影（beam penumbra）
Cone down野:（图3）
剂量：针对第二时相cone down野放 疗，每天2Gy，至累计总剂量 30Gy (IIA期), 36Gy (IIB期）
靶区：勾画出GTV, 对AP-PA cone down GTV+2cm（均外扩）
图3
HCG> 5万IU
LDH<1.5N AFP<1千 ug/L
LDH 1.5~10N AFP1千~1万ug/L
LDH>10N AFP>1万 ug/L
TNMS共分为III期 I II N阳性
III N阳性 + S2~3 (除了M外)
任何T N0 M0 S3 任何T N3 M0 S1 任何T N1 M0 S2 任何T N0 M0 S0
N1 2cm N2 2-5cm N3 >5cm
应行全腹部+盆腔CT，了解主动脉旁及腹股 沟淋巴结情况，如腹部淋巴结阳性，应进一步 行胸部CT检查
M1a 区域淋巴结以外的转移或肺转移 M1b 肺以外的脏器转移
Serum中marker
S0 S1 S2 S3
HCG<5千IU
HCG 5千~5万IU
非精原细胞瘤： 胚胎癌 畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌
二、TNMS分期
T1: 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的 侵犯或侵犯白膜
T2: 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的 侵犯或侵犯鞘膜
T3: 精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯 T4: 阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯
区域淋巴结：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴 囊手术后同侧腹股沟淋巴结
睾丸生殖细胞肿瘤治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则 睾丸非精原细胞瘤术后的治疗原则 睾丸精原细胞瘤放疗进展
一、睾丸生殖细胞病理类型
精原细胞瘤： 单纯精原细胞瘤不伴AFP 升高，可能有B-HCG
非精原细胞瘤： 非精原细胞瘤 伴AFP升高的精原细胞瘤 混合型精原细胞瘤
按血管标志勾画（更好）：
从T-11椎体下缘至髋臼的上缘，勾画出 腹主动脉、下腔静脉及同侧髂动静脉
CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm， PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩), 考虑
到光线半影
特别注意:
如曾行同侧盆腔手术（如腹股沟疝或 睾丸固定术），可能改变睾丸的淋巴引 流，在AP-PA野应包括同侧腹股沟淋巴结 或手术瘢痕。
放疗时机
睾丸切除术后伤口完全愈合时既开始放疗
如错过一次放疗，应给相同的总剂量，相同 的分割剂量(fraction size), 稍延长总时间
治疗计划原则
放疗前的准备： 仰卧位，手臂放于身体两侧，非增强CT 模拟
技术 用模具固定体位 除双侧睾丸切除外，其他所有患者都用阴囊
罩，用卷毛巾使双腿分开，间距与阴囊罩及 阴囊托的直径相同
特别注意:
同侧盆腔手术（如腹股沟疝或睾丸固定术)， 可能改变睾丸的淋巴引流，所以对于I期病人提 倡同侧髂淋巴结及腹股沟淋巴结放疗，包括手 术瘢痕。
图1
IIA-IIB期放疗
给予两个连续的AP-PA时相放疗（改良的狗 腿野和椎下野cone down), 两个时相之间没有 间隔。
改良狗腿野：见图2
任何T N1-3 M0 S2 IIIC期 任何T N1-3 M0 S3
任何T 任何N M1a S3 任何T 任何N M1b 任何S
三、睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则
以IIB期为界分为局限期和进展期 局限期：1-IIB期-----放疗 进展期：IIC-III期----化疗
局限期
1A和1B期：
放疗 观察 ( PT1、 PT2 1类) 卡铂2周期
1S期： 放疗
IIA和IIB期：
放疗 个别IIB期可化疗：EPx4或BEPx3
总之： 1-IIB期---放疗
进展期
IIC期和III期
低危：EPx4（1类）或BEPx3（1类） 中危：BEPx4（1类）
IIB、IIC和及III期化疗后
肿块<3cm marker (-)： 观察 肿块>3cm marker (-)： 化疗后6周应行PET-CT
稳定： 二线化疗（TIP/VIP）
五、睾丸精原细胞瘤的放疗原则
局限期：1-IIB期---放疗
一般原则
对有生育要求的，建议睾丸切除术前进行精液 分析和建精子库，应在影像学检查及辅助治疗前进行
更主张小野，低剂量
尽可能使用>6MV光子直线加速器
以CT为基础的AP-PA 3D-CRT给予的平均剂量及肾、肝及 肠的D50%较IMRT低，所以3D-CRT引起的肾肝肠继发肿 瘤的危险性要低于IMRT, 故不推荐IMRT
局限期
1~IIB, marker(-)-2种治疗方法
1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫
1B: BEP x 2 IIA-IIB: EP x 4或 BEP x 3
化疗后淋巴结清扫的指证：
肿块>1cm RPLND 观察（2B类）
肿块<1cm RPLND（2B类） 观察（2B类）
2. 腹膜后淋巴结清扫后-化疗（N1-N3）
1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3
IIA期 任何T N1 M0 S0-1 IIB期 任何T N2 M0 S0-1 IIC期 任何T N3 M0 S0-1
IIIA期 任何T 任何N M1a S0-1 IIIB期 任何T 任何N M1a S2
剂量: 20Gy（midplane), 2.0Gy/次, 共10次或
25.5Gy, 1.7Gy/次, 共15次
改良狗腿野靶区的勾画
按骨性标志勾画： 上界：T-11下缘 下界：髋臼上缘 中界(改良狗腿野下部分)：从L-5椎 体对侧横突尖至同侧闭孔的中部。 侧界(改良狗腿野下部分)：L-5椎体同侧横 突尖与同侧髋臼外上缘的连线
PET 阴性者：观察 PET 阳性者：RPLND
二线化疗 RT（2B）
进展者（肿块增大或marker升高者）： 按非精原细胞瘤的二线方案化疗
四、睾丸非精原细胞瘤术后的治疗原则
局限期：1~IIB +marker(-) 1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫 2. 腹膜后淋巴结清扫-化疗（N1-N3）
低危：EP x 4 BEP x 3
中危：BEP x 4
高危：BEP x 4 VIP x 4（不耐BLM）
CR、marker (-)：
IS：观察 (2B) 其他低危：观察(2B)或腹膜后淋巴结清扫(2B)
达PR、marker (-)-切除：
畸胎瘤或坏死：观察 其他病理类型：化疗2周期 (EP/VIP/TIP)
I期（IA、IB及IS）
总剂量：20Gy (中平面midplane)，每 次2Gy，共10次
如在观察期间复发，有挽救的可能性
靶区
靶区应包括腹膜后(主动脉旁)淋巴结，不包括 同侧肾门淋巴结，采用AP-PA放疗，AP-PA野 的强度是相同的（见图1）。
靶区的勾画： 根据骨性标志及血管标志勾画
靶区的勾画
进展期：1~IIB +marker(+)及IIC~III-化疗
1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3
IIA期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1
IIB期 任何T N2 M0 S0 任何T N2 M0 S1
IIC期 任何T N3 M0 S0 任何T N3 M0 S1
pN0：观察 pN1：顺从者观察优于化疗，否则化疗 pN2：顺从者化疗优于观察，否则化疗 pN3：化疗
总之: 淋巴结清扫发现有转移者化疗
pN1-2：EP x 2或BEP x 2 pN3 ： EP x 4或BEP x 3
进展期
1~IIB+ marker(+)及IIC~III-化疗
低危：IS、IIAS1、IIBS1、IIC和IIIA 中危：IIIB（治愈达70%） 高危：IIIC（治愈<50%）
上缘：T-11的底部 下缘：L-5的底部
侧缘2种方法： 1.根据骨性标志：
传统上, PA条状野约10cm宽，包括PA椎体的 横突尖部
注意： 在PA条状野内，不同的病人肾脏的位置有 变化，对于肾脏相对中小者，应在T-12水平，左右肾 脏的D50%<=8Gy，如果只有一个肾脏，肾 D15%<=20Gy
2.根据血管标志： 在非增强CT上勾画出主动脉和下腔静脉 CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm，应包括主 动脉旁、腔静脉旁、主动脉下腔静脉 间隙及主动脉前淋巴结 PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩）,考虑到光线半 影（beam penumbra）
Cone down野:（图3）
剂量：针对第二时相cone down野放 疗，每天2Gy，至累计总剂量 30Gy (IIA期), 36Gy (IIB期）
靶区：勾画出GTV, 对AP-PA cone down GTV+2cm（均外扩）
图3
HCG> 5万IU
LDH<1.5N AFP<1千 ug/L
LDH 1.5~10N AFP1千~1万ug/L
LDH>10N AFP>1万 ug/L
TNMS共分为III期 I II N阳性
III N阳性 + S2~3 (除了M外)
任何T N0 M0 S3 任何T N3 M0 S1 任何T N1 M0 S2 任何T N0 M0 S0
N1 2cm N2 2-5cm N3 >5cm
应行全腹部+盆腔CT，了解主动脉旁及腹股 沟淋巴结情况，如腹部淋巴结阳性，应进一步 行胸部CT检查
M1a 区域淋巴结以外的转移或肺转移 M1b 肺以外的脏器转移
Serum中marker
S0 S1 S2 S3
HCG<5千IU
HCG 5千~5万IU
非精原细胞瘤： 胚胎癌 畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌
二、TNMS分期
T1: 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的 侵犯或侵犯白膜
T2: 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的 侵犯或侵犯鞘膜
T3: 精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯 T4: 阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯
区域淋巴结：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴 囊手术后同侧腹股沟淋巴结
睾丸生殖细胞肿瘤治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则 睾丸非精原细胞瘤术后的治疗原则 睾丸精原细胞瘤放疗进展
一、睾丸生殖细胞病理类型
精原细胞瘤： 单纯精原细胞瘤不伴AFP 升高，可能有B-HCG
非精原细胞瘤： 非精原细胞瘤 伴AFP升高的精原细胞瘤 混合型精原细胞瘤
按血管标志勾画（更好）：
从T-11椎体下缘至髋臼的上缘，勾画出 腹主动脉、下腔静脉及同侧髂动静脉
CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm， PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩), 考虑
到光线半影
特别注意:
如曾行同侧盆腔手术（如腹股沟疝或 睾丸固定术），可能改变睾丸的淋巴引 流，在AP-PA野应包括同侧腹股沟淋巴结 或手术瘢痕。
放疗时机
睾丸切除术后伤口完全愈合时既开始放疗
如错过一次放疗，应给相同的总剂量，相同 的分割剂量(fraction size), 稍延长总时间
治疗计划原则
放疗前的准备： 仰卧位，手臂放于身体两侧，非增强CT 模拟
技术 用模具固定体位 除双侧睾丸切除外，其他所有患者都用阴囊
罩，用卷毛巾使双腿分开，间距与阴囊罩及 阴囊托的直径相同
特别注意:
同侧盆腔手术（如腹股沟疝或睾丸固定术)， 可能改变睾丸的淋巴引流，所以对于I期病人提 倡同侧髂淋巴结及腹股沟淋巴结放疗，包括手 术瘢痕。
图1
IIA-IIB期放疗
给予两个连续的AP-PA时相放疗（改良的狗 腿野和椎下野cone down), 两个时相之间没有 间隔。
改良狗腿野：见图2
任何T N1-3 M0 S2 IIIC期 任何T N1-3 M0 S3
任何T 任何N M1a S3 任何T 任何N M1b 任何S
三、睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则
以IIB期为界分为局限期和进展期 局限期：1-IIB期-----放疗 进展期：IIC-III期----化疗
局限期
1A和1B期：
放疗 观察 ( PT1、 PT2 1类) 卡铂2周期
1S期： 放疗
IIA和IIB期：
放疗 个别IIB期可化疗：EPx4或BEPx3
总之： 1-IIB期---放疗
进展期
IIC期和III期
低危：EPx4（1类）或BEPx3（1类） 中危：BEPx4（1类）
IIB、IIC和及III期化疗后
肿块<3cm marker (-)： 观察 肿块>3cm marker (-)： 化疗后6周应行PET-CT
稳定： 二线化疗（TIP/VIP）
五、睾丸精原细胞瘤的放疗原则
局限期：1-IIB期---放疗
一般原则
对有生育要求的，建议睾丸切除术前进行精液 分析和建精子库，应在影像学检查及辅助治疗前进行
更主张小野，低剂量
尽可能使用>6MV光子直线加速器
以CT为基础的AP-PA 3D-CRT给予的平均剂量及肾、肝及 肠的D50%较IMRT低，所以3D-CRT引起的肾肝肠继发肿 瘤的危险性要低于IMRT, 故不推荐IMRT
局限期
1~IIB, marker(-)-2种治疗方法
1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫
1B: BEP x 2 IIA-IIB: EP x 4或 BEP x 3
化疗后淋巴结清扫的指证：
肿块>1cm RPLND 观察（2B类）
肿块<1cm RPLND（2B类） 观察（2B类）
2. 腹膜后淋巴结清扫后-化疗（N1-N3）