睾丸生殖细胞肿瘤2014年中文最新版

改良狗腿野靶区的勾画
按骨性标志勾画： 上界：T-11下缘 下界：髋臼上缘 中界(改良狗腿野下部分)：从L-5椎 体对侧横突尖至同侧闭孔的中部。 侧界(改良狗腿野下部分)：L-5椎体同侧横 突尖与同侧髋臼外上缘的连线
按血管标志勾画（更好）：
从T-11椎体下缘至髋臼的上缘，勾画出 腹主动脉、下腔静脉及同侧髂动静脉

低危：IS、IIAS1、IIBS1、IIC和IIIA 中危：IIIB（治愈达70%） 高危：IIIC（治愈<50%）

低危：EP x 4 BEP x 3 中危：BEP x 4 高危：BEP x 4 VIP x 4（不耐BLM）


CR、marker (-)：

IS：观察 (2B) 其他低危：观察(2B)或腹膜后淋巴结清扫(2B)



放疗时机

睾丸切除术后伤口完全愈合时既开始放疗 如错过一次放疗，应给相同的总剂量，相同 的分割剂量(fraction size), 稍延长总时间

治疗计划原则
放疗前的准备： 仰卧位，手臂放于身体两侧，非增强CT 模拟 技术 用模具固定体位 除双侧睾丸切除外，其他所有患者都用阴囊 罩，用卷毛巾使双腿分开，间距与阴囊罩及 阴囊托的直径相同
I期（IA、IB及IS）
总剂量：20Gy (中平面midplane)，每 次2Gy，共10次 如在观察期间复发，有挽救的可能性

靶区

靶区应包括腹膜后(主动脉旁)淋巴结，不包括 同侧肾门淋巴结，采用AP-PA放疗，AP-PA野 的强度是相同的（见图1）。 靶区的勾画： 根据骨性标志及血管标志勾画

1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3 IIA期 任何T 任何T IIB期 任何T 任何T IIC期 任何T 任何T N1 N1 N2 N2 N3 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 S0 S1 S0 S1 S0 S1
局限期
TNMS共分为III期 I II N阳性

III N阳性 + S2~3 (除了M外)
N0 N3 N1 N0 M0 M0 M0 M0 S3 S1 S2 S0
任何T 任何T 任何T 任何T
1A期 pT1 N0 M0 S0 1B期 pT1-3 N0 M0 S0 1S期 任何T N0 M0 S1-3 IIA期 任何T N1 M0 S0-1 IIB期 任何T N2 M0 S0-1 IIC期 任何T N3 M0 S0-1 IIIA期 任何T IIIB期 任何T 任何T IIIC期 任何T 任何T 任何T 任何N 任何N N1-3 N1-3 任何N 任何N M1a M1a M0 M0 M1a M1b S0-1 S2 S2 S3 S3 任何S
睾丸生殖细胞肿瘤治疗指南解读
新乡医学院第一附属医院肿瘤科 寇小格

睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则 睾丸非精原细胞瘤术后的治疗Байду номын сангаас则 睾丸精原细胞瘤放疗进展
一、睾丸生殖细胞病理类型


精原细胞瘤： 单纯精原细胞瘤不伴AFP 升高，可能有B-HCG 非精原细胞瘤： 非精原细胞瘤 伴AFP升高的精原细胞瘤 混合型精原细胞瘤

pN0：观察 pN1：顺从者观察优于化疗，否则化疗 pN2：顺从者化疗优于观察，否则化疗 pN3：化疗
总之: 淋巴结清扫发现有转移者化疗

pN1-2：EP x 2或BEP x 2 pN3 ： EP x 4或BEP x 3
进展期
1~IIB+ marker(+)及IIC~III-化疗
进展者（肿块增大或marker升高者）： 按非精原细胞瘤的二线方案化疗
四、睾丸非精原细胞瘤术后的治疗原则

局限期：1~IIB +marker(-) 1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫 2. 腹膜后淋巴结清扫-化疗（N1-N3） 进展期：1~IIB +marker(+)及IIC~III-化疗
CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm， PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩), 考虑 到光线半影
特别注意: 如曾行同侧盆腔手术（如腹股沟疝或 睾丸固定术），可能改变睾丸的淋巴引 流，在AP-PA野应包括同侧腹股沟淋巴结 或手术瘢痕。
Cone down野:（图3）
特别注意: 同侧盆腔手术（如腹股沟疝或睾丸固定术)， 可能改变睾丸的淋巴引流，所以对于I期病人提 倡同侧髂淋巴结及腹股沟淋巴结放疗，包括手 术瘢痕。
图1
IIA-IIB期放疗
给予两个连续的AP-PA时相放疗（改良的狗 腿野和椎下野cone down), 两个时相之间没有 间隔。
改良狗腿野：见图2 剂量: 20Gy（midplane), 2.0Gy/次, 共10次或 25.5Gy, 1.7Gy/次, 共15次
达PR、marker (-)-切除：

畸胎瘤或坏死：观察 其他病理类型：化疗2周期 (EP/VIP/TIP)
稳定： 二线化疗（TIP/VIP）
五、睾丸精原细胞瘤的放疗原则
局限期：1-IIB期---放疗
一般原则

对有生育要求的，建议睾丸切除术前进行精液 分析和建精子库，应在影像学检查及辅助治疗前进行 更主张小野，低剂量 尽可能使用>6MV光子直线加速器 以CT为基础的AP-PA 3D-CRT给予的平均剂量及肾、肝及 肠的D50%较IMRT低，所以3D-CRT引起的肾肝肠继发肿 瘤的危险性要低于IMRT, 故不推荐IMRT
1~IIB, marker(-)-2种治疗方法 1. 化疗(1A可观察)-腹膜后淋巴结清扫

1B: BEP x 2 IIA-IIB: EP x 4或 BEP x 3
化疗后淋巴结清扫的指证：

肿块>1cm RPLND 观察（2B类） 肿块<1cm RPLND（2B类） 观察（2B类）

2. 腹膜后淋巴结清扫后-化疗（N1-N3）
2.根据血管标志： 在非增强CT上勾画出主动脉和下腔静脉 CTV: 上述结构+侧扩1.2-1.9cm，应包括主 动脉旁、腔静脉旁、主动脉下腔静脉 间隙及主动脉前淋巴结 PTV: CTV+0.5cm（每个方向都外扩） PTV+0.7cm（每个方向外扩）,考虑到光线半 影（beam penumbra）
三、睾丸精原细胞瘤术后的治疗原则
以IIB期为界分为局限期和进展期

局限期：1-IIB期-----放疗 进展期：IIC-III期----化疗
局限期
1A和1B期：

放疗 观察 ( PT1、 PT2 1类) 卡铂2周期
1S期：

放疗
IIA和IIB期：

放疗 个别IIB期可化疗：EPx4或BEPx3


剂量：针对第二时相cone down野放 疗，每天2Gy，至累计总剂量 30Gy (IIA期), 36Gy (IIB期） 靶区：勾画出GTV, 对AP-PA cone down GTV+2cm（均外扩）
图3

M1a 区域淋巴结以外的转移或肺转移 M1b 肺以外的脏器转移
Serum中marker

S0 S1 HCG<5千IU S2 HCG 5千~5万IU S3 HCG> 5万IU
LDH<1.5N LDH>10N
AFP<1千 ug/L AFP>1万 ug/L
LDH 1.5~10N AFP1千~1万ug/L

靶区的勾画

上缘：T-11的底部 下缘：L-5的底部

侧缘2种方法： 1.根据骨性标志： 传统上, PA条状野约10cm宽，包括PA椎体的 横突尖部
注意： 在PA条状野内，不同的病人肾脏的位置有 变化，对于肾脏相对中小者，应在T-12水平，左右肾 脏的D50%<=8Gy，如果只有一个肾脏，肾 D15%<=20Gy
总之： 1-IIB期---放疗
进展期
IIC期和III期

低危：EPx4（1类）或BEPx3（1类） 中危：BEPx4（1类）
IIB、IIC和及III期化疗后

肿块<3cm marker (-)： 观察 肿块>3cm marker (-)： 化疗后6周应行PET-CT PET 阴性者：观察 PET 阳性者：RPLND 二线化疗 RT（2B）
非精原细胞瘤： 胚胎癌 畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌
二、TNMS分期



T1: 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的 侵犯或侵犯白膜 T2: 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的 侵犯或侵犯鞘膜 T3: 精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯 T4: 阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯
区域淋巴结：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴 囊手术后同侧腹股沟淋巴结 N1 2cm N2 2-5cm N3 >5cm 应行全腹部+盆腔CT，了解主动脉旁及腹股 沟淋巴结情况，如腹部淋巴结阳性，应进一步 行胸部CT检查