干扰与干扰性脱节_赵昜

干扰与干扰性脱节

赵

作者单位:310009杭州市

浙江大学医学院附属二院心内科

干扰现象

完全性不完全性

间歇性

心室夺获心房夺获

全部性)夺获搏动

部分性)融合波

延迟性)相性差异性传导企图性)隐性夺获意外性)超常期传导

房室脱节干扰

阻滞

表1房室脱节和干扰的表现形式。

干扰与脱节是心律失常的继发现象。当房室脱节时,窦性激动如恰遇房室交接区心律的应激期便能下传产生室性夺获波群,形成不完全性房室脱节,即窦性激动影响了房室交接区心律的规整性,这不属于干扰现象。

激动传导的干扰现象表现为:

1.两个不同来源的激动同时或几乎同时激动心房(室),遇到彼此的绝对不应期而产生房(室)性融合波群。

2.两个激动先后从同方向下传时,如果后一激动恰落在前一激动的绝对不应期而中断,或落在相对不应期而缓慢传导,这就形成了前一激动干扰了后一激动的传导性。

简言之,如激动落在另一同时异向激动的绝对不应期中而不能应激,称完全性干扰或绝对干扰,常表现为房性或室性融合波群;或落在相对不应期中则应激缓慢,称不完全性干扰或相对干扰,表现为差异性传导。这些干扰现象都属于生理性传导障碍,有保护心脏正常运转的作用。当心脏的两个起搏点并行产生激动,在一系列的搏动上都产生了相互不能应激的干扰现象,称为脱节(干扰性脱节)。它和病变心肌的不应期异常延长所致的病理性传导阻滞(阻滞性脱节)不同。房室脱节最多见于房室交接区。其原因除传导阻滞外主要由干扰所引起。其表现形式可有多种(表1)。

1.窦房交接区内干扰

(1)完全性窦房干扰舒张晚期房性期前收缩与窦性激动在窦房交接区内相互干扰,房

性期前收缩未能侵入窦房结而有完全性代偿间歇,即P _P c _P 间期=2(P _P 间期)。偶尔,也可发生在有逆行P 波的房室交接区性或室性搏动时。

(2)不完全性窦房干扰间位性房性期前收缩常有窦房交接区隐匿性逆传,可使随后窦房结激动的S _A 间期延长,称为干扰性窦房传导时间延长。体表心电图可见房性期前收缩后窦性P 波推迟出现,以致间有房性期前收缩的窦性P_P 间期延长(不完全性插入性房性期前收缩),其后一个P _P 间期相应缩短,两个P _P 间期的平均值恰与一个窦律周期相等,即P _P c _P 间期略>P _P 间期,而P 1_P c _P 2_P 3间期=2(P _P 间期)。

2.心房内干扰

(1)完全性心房内干扰(房性融合波群)。当两个起搏点发出的激动各自激动心房的一部分所产生的P 波称房性融合波群,其形态多变,但介于两者之间,窦性P 波或房性P 波均可与来自心房、房室交接区、心室的激动在心房内产生融合波群(图1)。

(2)不完全性心房内干扰(3相心房内差异性传导)。有人报道,在单源性期前收缩性房性心动过速中,较短P c _P c 间期时,房性期前收缩的形态与其余房性期前收缩有所不同,类似3相心室内差异性传导,故认为可能是3相心房

内差异性传导。

3.房室交接区干扰可分为完全性和不完全性。例如:

(1)房性期前收缩与窦性心律的干扰。过早的房性P波受阻未下传,或虽下传但P_R间期延长。

(2)房室交接区性、室性期前收缩与窦性(或房性)心律的干扰。过早的QRS波群前未见有关的P波,其后有直立P波,且未继以QRS 波群。

(3)插入性房室交接区性、室性期前收缩与窦性心律的干扰。过早的QRS波群后窦性P波受阻,或下传的P_R间期延长。

(4)房室交接区逸搏与窦性心律的干扰。长间歇后出现的QRS波群前未见直立P波,或有P波但P_R间期小于0.10s;这个QRS波群后有直立P波,该P波未继以QRS波群。

4.心室内干扰

(1)完全性心室内干扰(室性融合波群)。2个甚至3个起搏点发出的激动各自激动了心室的一部份而产生的QRS波群称室性融合波群,其形态多变,但介于两者或三者之间,可以是窦房结_心室、心房_心室、房室交接区_心室、心室_心室以及窦房结_房室交接区的室性融合波群。

窦房结_交接区的室性融合波群产生的基础是房室交接区存在着纵向分离和优先传导现象。一般来说,当窦性激动传入房室交接区时,先以较缓慢速度(约50mm/s)通过结区传导,当到达结希区以至房室束时,激动即沿长轴方向呈同步快速(1000~1500m m/s)传导,使窦性激动比较一致地下传至心室。又若是房室交接区异位起搏点位于结_希区或希氏束中央部位,其发出的激动同样循正常窦性激动传导顺序下传至心室,产生与窦性相同的QRS波群。此两者均使优先传导现象不易显露。只有当交接区起搏点在边缘部位,其发出的激动由于纵向优先传导,使同侧心室肌较对侧心室肌稍早激动而出现QRS波群轻度畸形,同时还必须是晚期出现的交接区性激动才有可能,当其下传时恰遇窦性激动也已传到房室交接区,则心室被此两者一起激动而形成特殊类型的双源、同向、同步的室性融合波群。

预激综合征的QRS波群是因窦性或室上性激动同时经旁道和正常房室交接区下传至心室所致,故是一同源、同向、同步的窦房结_旁道室性融合波群。

另外,窦房结_交接区_心室和窦房结_心房_心室的室性融合波群则为3源性室性融合波群,偶有报道。

(2)不完全性心室内干扰(3相心室内差异性传导)。

1.窦房交接区干扰性脱节窦性节律与非阵发性房性心动过速可组成干扰性窦房脱节,可分完全性和不完全性,后者存在窦房结_心房竞争现象。

图1非阵发性房室交接区心动过速伴短串完全性干扰性心房内脱节。R

1、R

2

系窦性心搏,随后发生非阵发性房

室交接区心动过速,心室率107次/min,P

3、P

4

、P

5

为不同程度的房性融合波,P

6

~P12为心房夺获。

干扰性脱节现象