急性下壁心梗护理查房.docx222

精心整理

护理查房患者病史简介

患者张秀路，男，62岁，因突发胸闷、大汗6小时于2月25日20时入院。

现病史：入院前6小时，患者无明显诱因出现胸闷，为胸骨后憋闷感，伴后背及颈部不适，伴出汗、乏力，无咯血及呼吸困难，无意识不清，抽搐及二便失禁，无左上肢放射痛，无言语及肢体活动不利，无烧心反酸，症状持续不能缓解，为求进一步诊治而来我院，急诊以“冠心病急性冠脉综合症”收入我科住院。患者患病以来饮食睡眠差、精神差，二便正常。

既往史:高血压

个人史：吸烟

家族史：无相关病史

过敏史：否认过敏、食物过敏史

身体评估：患者生命体征如下T36.5、P48次/分、R16次分、BP120/70mmHg

辅助检查心电图示：窦性心律，二度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段呈弓背向上抬高 入院诊断1、急性下壁ST 段抬高性心肌梗死

心律失常

二度房室传导阻滞

2、高血压3级，很高危

一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电血压指脉氧监测，卧床休息，使用阿司匹林、氯吡格雷负荷量及替罗非班抗血小板、急查血常规、肾功电解质，心肌酶心肌标志物，血凝四项，D-二聚体定量，乙肝五项、输血前项，建立静脉夜路，完善术前准备：碘过敏实验，备皮，标记双足背动脉。于导管室行冠脉造影+PCI 术与右冠植入支架一枚，行临时起搏器植入术。

扩展：1、临时起搏器应用重要性：心梗患者心律失常，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。

因此临时起搏器应用于此心梗病人，能够使病人平稳渡过危险期，降低死亡率。

2、心肌梗死的定位导联

V1~V3导联→前间壁

V3~V5导联→局限前壁

V1~V5导联→广泛前壁

Ⅱ、Ⅲ、avF 导联→下壁

Ⅰ、avL 导联→高侧壁

V7~V8导联→正后壁

3、心梗病人心电图的改变 缺血型T 波改变； 损伤型ST 段抬高； 坏死型Q 波改变。 诊疗计划：1、完善相关检查2、给予冠心病护理常规、一级护理、病危通知家属、心电血压指脉氧监测、低盐低脂饮食、卧床，阿司匹林、氯吡格雷及替罗心梗病人心电图不同时期的改变 早期 急性期 近期 陈旧期 T 波改变 对称高尖 倒置 倒置变浅 恢复 ST 段 斜型抬高 斜型抬高 恢复基线 恢复基线 病理Q 波 － ＋ ＋ ＋

非班抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他丁调脂、泮托拉唑保护胃黏膜、适当补钾补液、益气复脉及舒血宁改善循坏等综合治疗。

阳性结果：肌钙蛋白I定量：0.11ng/L，次日查结果大于99ng/ml。、次日查结果1218u/L，CKMB:18u/L次日查结果398u/L。

扩展： 1.肌红蛋白

起病后2h内升高，12h内达高峰，24～48h内恢复正常。

2.肌钙蛋白I或T

起病3～4h后升高，肌钙蛋白I于11～24h达高峰，7～10d降至正常。肌钙蛋白T于24～48h达高峰，10～14d降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

3.肌酸激酶同工酶CK-MB

起病后4h内增高，16～24h达高峰，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

4.肌酸激酶

6～10h升高，12h达高峰，3～4d后恢复正常。

护理诊断及措施

1、：胸闷与心肌缺血坏死有关

（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。

（2）给氧：必要时给予氧气吸入。

（3）心理护理：胸闷发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。

（4）治疗的护理：遵医嘱给予药物治疗：如硝酸甘油

（5）监测患者胸闷痛性质部位持续时间。

2、有出血的危险与抗凝药物的使用有关。

观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。定时、定量准时使用抗凝药物。股静脉穿刺侧下肢不得弯曲；以免引起伤口出血或电极导管移位、折断。

3、起搏器工作状态

严密监测心律变化，

及时更换电池。

固定良好。

4、造影剂反应

鼓励病人多饮水，一般饮水500~1000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。

记出入量：严格记录24小时出入量。监测肾功能。

5、活动无耐力心肌氧的供需失调有关

评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室内行走、室外走廊散步。

6、有跌倒坠床压疮的危险与卧床、应用降压药物有关

（1）定时测量患者血压并做好记录。若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。必要时床旁加护栏。直立性低血压的预防和处理：①告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。②指导患者预防方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意。

（2）协助患者按摩。改善局部血液循环

7、有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。

讲解保持大便通畅的重要性，嘱咐患者多食富含纤维素的蔬菜水果，给予莫沙必利应用，必要时用开塞露或甘油灌肠。

8、尿潴留系因病人不习惯床上解小便而引起

做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理，诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时行导尿术。

9、腰酸、腹胀

多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高15~30度。

10、焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病控制与预后及治疗费用有关。

急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。护理人员应多和患者沟通，给予患者安慰、支持，使其保持轻松、愉快的心情和积极的生活态度。

11、潜在并发症心律失常、心力衰竭、高血压急症、心脏骤停、静脉血栓形成临时起搏器术后并发症电极脱落、心脏穿孔等。安置床旁心电监护，观察心律、心率情况；观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况；备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪；避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。指导患者定时做肢体的主动和被动运动，以防止静脉血栓的形成。

12、知识缺乏与医疗信息来源受限、对疾病不了解有关

以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,为患者讲解保持情绪稳定的重要性、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便、按时按量服药。

护理评价

目前经治疗护理，患者，心电示波未见起搏信号，临时起搏器拔出，生命体征平稳，心电示波为窦性心律，一度房室传导阻滞在60~70次/min，患者主诉胸闷痛消失，血压稳定在120/70mmHg 左右，体温正常，患者主诉胸闷痛消失，住院期间未出现跌倒坠床压疮，未见出血倾向，对自己的病情也有了一定了解。情绪平稳，饮食睡眠良好，可自行排便排尿，未出现严重并发症。治疗护理效果好。相关检查：胸片及超声结果未见明显异常。心电图ST段抬高较前降低，下壁导联Q波形成且导致，为一度房室传导阻滞。

阳性结果：2-28结果回报：CK：496u/L.CKMB:23u/L.。

健康指导

1、坚持服药

出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量；血小板、出凝血时间的变化需定期监测；身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。

2、养成良好的生活方式