左半结肠的微创解剖及临床意义

术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.
❖ 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫； ❖ 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭； ❖ 肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术； ❖ 游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。
注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。
❖ 如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造 口。
❖ Pannett 在1935年，进展期肿瘤盆筋膜也是一个穿不透的 障碍；
❖ Heald的解释， 肿瘤细胞开始时更倾向于沿局部的淋巴 和静脉流扩散， 因此所谓的盆筋膜不可穿透， 是因为在 盆筋膜脏层和壁层之间的无血管界面不可穿透， 所以 “Holy plane” 确实是一个神圣的手术分离层面。
❖ 免疫组化：盆壁层筋膜内只含淋巴细胞而无淋巴结， 应 不存在淋巴回流， 肿瘤细胞沿盆壁层筋膜扩散可能极小；
❖“Holy plane” 范围测量结果：
❖男性最大高度为 （16.7±1.4） cm， 最大 宽度为 （7.2±0.6） cm；
❖女性最大高度为 （15.4±1.2） cm， 最大 宽度为 （6.7±0.6） cm，
❖男女比较差异无统计学意义。
盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域： ❖ I区：直肠固有筋膜 （直肠系膜） 覆盖区， 前方
❖Riolan弓：中国人约7.6%的人群中存在着 侧副血管弓，由结肠中动脉发出，与左结 肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细， 不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与 IMA的作用。
❖Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循 环有帮助。
渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
意义：
❖手术中的操作不当是引起近端肠管血运障 碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管 弓的受损.
在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带 ， 故将 “Holy plane” 边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。
❖ “Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后解剖
平面。
❖ Heald 认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。
❖ “Holy plane” 都可以， 但习惯上是从肠系膜左侧进入。 然后总是先辨认骶前神经，骶前神经分叉后向下加入位于 髂内血管内侧的盆丛， 这也支持可以将 “Holy plane” 界定在髂内血管内侧。
❖肉眼可见 “Holy plane” 为直肠系膜与盆 筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏 松的
❖Holy plane由Heald在1988年提出 ， 旨在帮助外 科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。
❖ 建立这样的手术间隙有三个基本原则： （1） 确认不同胚胎来源组织之间的活动性， （2） 在良好照明条件下的锐性解剖， （3）通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。
为Denonvillliers筋膜； ❖ II区：侧韧带区， 盆丛和髂内血管之间； ❖ III区为髂内血管和闭孔内肌之间。 ❖ TME：清扫I区淋巴结， ❖ 侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结 ❖以髂内血管界定 “Holy plane”
利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。
❖ “Holy plane”是 toldt间隙的延续，之所以 “神圣” 是 因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的 屏障。
❖ 故直肠手术以经 “Holy plane” 游离直肠后方为最佳。
（二）自主神经解剖
临床意义
❖ 肠系膜下动脉处、腹下双干、盆神经、NVB ❖症状:排尿功能障碍、 射精及勃起功能障碍等。 ❖预防:熟悉骶前神经、 盆内脏神经及盆丛的走行，
在腹膜与筋膜间的间隙进行，以神经为导向进行 解剖。
二、直肠
❖盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。 ❖血管、输尿管及神经损伤。
❖解剖：
——筋膜及间隙：Toldt 间 隙 Holy 平 面
——自主神经解剖
（一）间隙
❖toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹
膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切 开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt 间隙。
❖Holy plane：位于直肠系膜与盆壁层筋膜 之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于 会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管和直 肠侧韧带为界。
（二）血管解剖
❖ 结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干 血管，像一"血管池".
❖ 边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚 至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。
❖ 最常见的3处吻合不全区域有： （1）回结肠动脉与右结肠动脉之间； （2）中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths 关键点； （3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危 险区。 对于直肠乙状结肠手术有较大影响: Griffiths和Sudeck危险区。
❖Riolan弓及边缘动脉连接缺如. ❖损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.
渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
预防：
❖ 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 ❖ 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向
下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完 整性，直到预切断肠壁处。
❖ “Holy plane” ：直肠后一个规则的空间。 前来自百度文库：直肠系膜 ， 近似管型， 弧度较大；
后壁：盆壁层筋膜， 近似平面， 弧度小；
外侧：前后壁渐渐分开， 到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱 （和子宫） 的附壁组织， 解剖变得困难；而在髂内血管 之间的直肠后间隙， 前后壁弧度相差不大， 连接组织疏 松， 无血管。
左半大肠的微创解剖及临床意义
苏国强
厦门大学附属第一医院胃肠外科
2014.06.16.
一、左半结肠
❖Toldt's间隙 ❖血管支配
（一）Toldt's
在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作：
❖ 过浅不符合整体切除原则，且易损伤系膜血管；
❖ 过深则因剥离了左肾筋膜前叶（Gerota筋膜）导致容易 生殖腺血管。