脑梗塞护理查房

1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安臵舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的 疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并 做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清 除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。
护理评价 • 观察患者生命体征是否正常 • 有无颅内高压出现
1）安臵舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系， 指导进行患肢被动功能锻炼。 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。
护理评价 • 患者肢体肌力有无改善 • 患者能说出逐步进行功能锻炼的方 法，能使用合适的器具增加活动量， 活动量有增加
临床特点
• 多数无意识障碍和颅内高压症状 • 脑膜刺激征（—） • CSF多正常 • 头颅CT>48小时出现低密度灶 • 定位：似TIA,症状持续>24小时
临床分型
1、完全型 >6小时 病情达高峰，常为完全性 偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。 2、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶 梯式加重，可持续6小时～数天
功能性健康型态
• 角色—关系型态：沟通有障碍，言语不 清。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系、病友关系良好。 • 性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。 • 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多 与子女商量，此次住院医疗费用的经济 压力不重，尚可应付。
家属健康史
• 父母均故，1姐4弟 1妹均体健，育有1 子2女，体健。
深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
脑梗塞神经查体
意识状态
清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力 时间、地点、人物
近记忆 远记忆 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
颅 神 经
运动系统检查
5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保 护 6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑， 以免刺激皮肤。 7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、 TDP烤灯护理 8）遵医嘱给予止泻药
护理评价 皮肤完整性有无改变 排便是否成形，次数是否减少，不适 症状是否减轻/消失
躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏 瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强
护理评价



听诊肺部呼吸音是否正常。 呼吸道是否通畅。 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困难的状况是否得到改善。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲 流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留臵鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐， 循序渐进。
3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱 症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要 绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的 作用。 4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将 头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必 要时给予负压抽吸痰液。 5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要 采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫 床、软枕，勤擦洗等。
护理评价

病人住院期间未发生营养不良
排尿异常-留臵导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功能障碍有关 预期目标：臵管期间无尿路感染；拔除导尿 管后小便控制能力改善。
1）妥善固定留臵导尿管，保证其有效引流。 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
护理评价 • 臵管期间有无尿路感染； • 拔除导尿管后小便控制能力能否改 善。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻
预期目标： 皮肤完整无破损 肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损 排便成形，次数减少，不适症状减轻/消
1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
0级 1级 肌力六级 2级 分级法 3级 4级 5级
完全瘫痪 有肌肉收缩而无肢体运动； 肢体能在床面移动而不能抬起 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 能抵抗阻力，但较正常差； 正常肌力。
脑梗塞神经查体
感觉系统检查
浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位臵觉，震 动觉
浅反射 深反射
反射系统检查
心理社会史
• 家庭关系和睦， 丈夫已故，子女 孝顺，邻里关系、 病友关系良好。
主要的护理诊断
• 调节颅内压能力下降 • 低效型呼吸型态 • 营养失调：低于机体 需要量 • 排尿异常-留臵导尿 • 皮肤完整性受损的危 险 • 躯体移动障碍 • 潜在并发症——脑疝
调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现



概述
• 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的80%，二者的比例为 6 ：1
概述
• 脑梗死（cerebral infarction CI） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。
脑膜刺激征
功能性健康型态
• 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 • 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。 • 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留臵导尿，大便正常。
功能性健康型态
• 活动—运动型态：平时体力下降，无参 加体育锻炼，予室内活动居多。发病后 卧床休息。 • 睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入 睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院 来神志嗜睡。 • 认知—感知型态：患者听力，视力正常， 无感知异常。目前对疾病不甚了解。 • 自我感知—自我概念型态：目前自我感 觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。
临床类型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死
病 因
血管壁病变 ▲动脉硬化 ▲动脉炎 ▲先天异常 ▲血管损伤 血液成分 ◆血液成分改变 ◆血液粘度增高 ◆凝血机制异常 血液动力学 ▼心房纤颤 ▼心肌梗塞 ▼低血压 ▼高血压
※ 其他
脑梗塞病理表现
• 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不 明显，8—48小时缺血最重的中心部 位发生软化，周围形成半暗带 • 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝 • 镜下:坏死期 软化期 恢复期
潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关 预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征
减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。
1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并 记录。 2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血 压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障 碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况， 及时通知医师处理。
眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。
脑梗塞临床表现
椎-基底动脉系统
主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有
或无耳鸣；
可能出现的症状
• 交叉性感觉障碍； • 交叉性瘫痪； • 眼外肌麻痹及复视； • 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； • 病灶侧Horner征 • 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉 性失认症、 有失语
临床分型
3、缓慢进展型 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良，血栓向近心端逐; 渐扩展有关。
4、可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在24～72小时 恢复，最长可持续3周，不留后遗症。
临床表现
颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等
临床表现
椎-基底动脉系统
脑梗死
神经内科护理查房
查房目的
1.明确患者存在的护理问题 2.对病人实施个体化的整体护理 3.对脑梗死的相关知识进行回顾
概述

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于 脑卒中者有160万之众 脑卒中有高致残、致死率和高复发率 以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中 世界卒中日 10月29日
低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的 变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液
护理评价
• 生命体征及意识、瞳孔是否平稳。 • 有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、 得当。
其它脑梗塞常见护理问题
• • • • • 体温过高 沟通障碍 意识障碍 有感染的危险 焦虑
危 险 因 素
• • • • • • 肥胖或超重 高半胱氨酸血症 血小板聚集性高 遗传因素 膳食营养素缺乏 药物滥用 • • • • • • 缺乏合理运动 食盐摄入量高 口服避孕药 季节与气候 高凝状态 炎性反应
临床特点
• 发病年龄：多高龄，60岁以上 • 起病状态：多在安静状态下或睡眠 中发病 • 进展情况：数小时 至2—3日 • 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA 的表现