手术分级授权审批表
手术权限申请审批表及手术资质授权书
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下：
年月 日
日
主 任： 年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经
你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术
项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
专家小组 意见：
科主任签名：
年
月
日
医疗技术委员会意见：
注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别， 更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
年
月
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
最高学历
申请时间
专
业
资格证号
执业证号
申请手术医师 级别（√）
申请手术级别 （√）
性别
年
龄
职称
获现职称后从事临 床工作时间
所在专科
身份证号
工
号
联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□
Ⅰ级手术□
手术分级授权申请记录
手术分级授权申请记录
申请信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 手术类型：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 申请医生：
手术风险评估
请对以下各项进行评估，并标注手术风险等级：
1. 患者年龄和身体状况：
2. 手术类型和难度：
3. 患者的过敏史：
4. 患者的手术史和麻醉史：
5. 患者的合并症和疾病：
6. 手术所需器械和设备：
7. 手术操作的难度和风险：
8. 远期手术并发症的风险：
分级授权意见
请根据手术风险评估的结果，给出相应的分级授权意见：
1. 低风险操作，无需分级授权：
2. 中等风险操作，需要一级授权：
3. 高风险操作，需要二级授权：
4. 极高风险操作，需要三级授权：
申请理由和特殊注意事项
请在此处简要描述申请手术的理由，以及任何需要特别注意的事项。
分级授权申请结果
- 一级授权：
- 二级授权：
- 三级授权：
- 批准日期：
- 批准人：
备注
请在此处添加任何额外的备注信息。
以上所述为手术分级授权申请记录，经申请医生和相关人员确认无误后提交审批。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任
同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术麻醉资格准入分级授权报表
手术麻醉资格准入分级授
权报表
Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术必须为主（副）任医师主持。
3. 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。
说明，1 •根据《关于医师执业注册中执业范圉的暂行规定》(卫医发(2001) 169号)文件第五条规定：“对病人实施紧急
医疗救护的不属于超范围执业”。
故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以
上分级管理限制。
2•本衣•式三份，医务科•份，科室•份，个人•份。
晋中市第二人民医院
麻醉医师资格准入申请表姓名：专业：职称：取得职称年限：年
晋中市第二人民医院
手术医师资格准入申请表
本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。
手术分级审批表
手术分级审批表
住院号：
患者姓名：性别：年龄：岁
科室：外科床号：
术前诊断：1.左侧髌骨骨折2.左膝关节腔积血3.左膝韧带损伤
手术切口分类
II类
手术时间
年7月10日
病史摘要以及治疗情况
手
术
适
应
症
目前结合体征及既往史，完善相关医疗文书，积极完善术前准备，等待手术。
手术名称：
手术者
助手
手术前、手术中准备工作：术前检查已完善，术中可能出现情况已告知患者，术中所用药品均已备，相关医疗文书已签完善。
科室或专业组讨论意见：诊断明确，无手术禁忌，同意手术。
手
术Байду номын сангаас
分
级
审
批
一
级
主治医师意见：签名：
二
级
主治医师意见：签名：
三
级
科主任意见：签名：
四
级
科主任意见：签名
医务科意见：签名
院长批示：签名
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术分级授权管理制度(附审批表)
手术分级授权管理制度第一章总则第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本规范制度。
第二条本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际而制定。
第三条本规范适用于、全院手术科室。
第二章临床手术分级第四条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
第三章手术医师分级第五条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。
(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师第四章手术医师分级及准入第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：可主持三级手术。
（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
手术分级管理评价授权申请表
手术分级管理评价授权申请表申请内容：三类手术：胃十二指肠溃疡单纯修补术，简单胃肠道破裂修补及造口术，开放性胆囊切除，胆囊造口术，简单胆总管切开探查及造口术，小肠吻合及其他腹腔手术，胃肠道简单手术，一般胆囊、胆总管——十二指肠、空肠吻合术，腹腔镜胆囊切除术，脾切除术，良性病变的胃、结肠切除及重建，复杂疝修补术及人工补片疝修补术，复杂痔、肛瘘手术，弥漫性腹膜炎的剖腹探查术，胃肠道瘘修补及造口闭合术，甲状腺肿瘤或囊肿切除，甲状舌管囊肿切除，甲状腺部分切除，颈部肿块切除活检，甲状腺腺叶切除，甲状腺大部或次全切除，结肠部分切除术，混合痔外剥内扎术，乙状结肠扭转复位术，藏毛窦囊肿和窦道切除术，尿道扩张术，阴茎、阴囊（损伤）修补术，阴茎部分或全切术，睾丸松解固定术，睾丸扭转复位术，尿道切开取石术，尿道会师术，膀胱外伤修补术，血管吻合手术，外周较小动、静脉瘤切除术，单处四肢长管骨骨折切开复位于内固定术，开放性骨折的处理（单肢体、单处），复杂的清创、肌腱修复术、肌腱移位术、肌腱延长术，上肢关节脱位切开复位修复术，关节囊修复术，关节脱位的复位内固定，多处开放性骨折的处理，多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术，骨移植术，内植物取出术，掌、指骨骨折内固定，指、掌骨病损切除，腕、掌、指关节融合术，腕骨脱位切开复位，关节离断与截指术，周围神经吻合术、松解术，乳腺单纯切除术，乳腺区段切除，导管内乳头状瘤切除术，颌面部浅部异物取出术，肠套叠复位术，肠切除吻合术，小肠憩室切除术，体表各种单纯或混合状血管瘤切除术，腹壁切口疝修补术，腹腔脓肿切开引流术，睾丸牵引固定术，胸腔闭式引流术，胸穿排气、排液术，胸壁肿瘤切除术四类手术：常规气管切开术，鼻骨骨折复位术，头皮肿物切除，一般腹外疝修补术，阑尾切除术，一般痔、肛瘘手术，肛周皮下脓肿切开引流及一，根治术简单肛瘘切开切除术，挂线疗法肛瘘切除术肛乳头肥大切除术单纯内痔及血栓外痔切除术，膀胱穿刺术，包皮环切术，输精管结扎术，精索内静脉高位结扎术，尿道外口切开术，尿道肉阜切除或电烧术，一般清创、肌肉肌腱修补术，四肢骨折手法复位、石膏外固定术骨牵引、肩、肘关节复位术，剑鞘囊肿切除、关节腔切开引流术，筋膜间隙综合征切开减压术，胸锁乳突肌切断术，软组织清创、探查术软组织脓肿切开引流术，胸腔开放及闭式引流术，胸壁病损切除手术肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术，气管切开术，乳腺脓肿引流、乳腺活检、乳腺良性肿瘤切除、乳腺外伤手术，颌面部外伤清创缝合术浅表淋巴结摘除术，浅表脓肿切开引流术，浅表良性肿瘤切除术，简单植皮术，剑鞘切开、松解术，肌腱缝合术，瘢痕松解术，手部“Z”字改形术，掌指关节侧副韧带切除术。