县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书

**县城乡居民新型合作医疗按病种付费

知情告知书

病员（家属）：

根据《广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）》规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。现告知如下： 1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照《合作医疗药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院《按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准》公示表）。

2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。

3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。

4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。

经治医生签字：联系电话：

患者或家属签字：联系电话：

经治科室（医院）盖章：

年月日县合管中心监督电话：********

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