恶性黑色素瘤(中)

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小结
❖ 恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞。 ❖ “恶疮”、“黑子”、“黑疔”、“翻花”、
“厉疽”、“脱疽”等。 ❖ 病因病机：
正虚+外邪搏于血气or阳气束结 血瘀气滞 ❖ 临床表现：外观主要特征。 ❖ 诊断要点：临床表现+相关检查。 ❖ 辨证论治：热毒炽盛、痰湿蕴结、瘀毒内结、气
血两虚型。
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❖《灵枢·痈疽篇》“发于足旁，名曰厉疽， 其状不大，初如小指发，急治之，去其黑 者，不消辄益大，不治，百日死。发于足 趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤 黑不死。治之不衰，急斩去之，活，不然 则死矣。”
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❖ 《外科正宗》“疽者，黑腐也。”“发者难生， 多生于足，……初生如栗，色似枣形，渐开渐大， 筋骨伶仃，乌乌黑黑，痛割伤心，残残败败，污 气吞人，延至踝骨，性命将倾。……古人有法， 载割可生。”
❖ 《诸病源候论》“翻花疮者，初生如饭粒，其头 破则出血，便生恶肉，渐大有根，浓汁出，肉反 散如花状。”“……凡诸恶疮，久不瘥者，亦恶 肉反出，如反花形。”
❖ 《医宗金鉴》“推之不动，坚硬如石……日渐长 大……日久难愈，形气渐衰，肌肉削瘦，愈溃愈 硬，色现紫红，腐烂津溃，渗流血水。疮口开大， 胬肉高突，形似翻花瘤证。”
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❖浅表播散型、结节型、雀斑样型、肢端雀 斑样型（黑色人种多发）四种。
❖对肿瘤的直接刺激可引起肿瘤转移，通过 淋巴道播散至原发病灶周围“卫星结节” 及相应区域淋巴结，经血道播散到肺、骨、 肝、肾上腺、脑、骨髓、软组织等，预后 差。
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文献概述
❖类似于“恶疮”、“黑子”、“黑疔”、 “翻花”、“厉疽”、“脱疽”等 。
❖恶性黑色素瘤好发于白色人种，澳大利亚 发病率最高，我国低发。
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病因学
❖紫外线辐射——主要病因； ❖白色人种——高危人群； ❖红头发、结构不良痣、家族史——高危因素； ❖皮肤黑痣＞ 20个——风险为3倍； ❖既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5％会发生
新的原发性恶性黑色素瘤——风险为900倍。 ❖损伤，尤其幼年时暴晒——易感因素； ❖慢性摩擦——良性痣恶变的相关因素。
片状脱屑，或渗液、渗血。
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诊断要点
❖恶性黑色素瘤的诊断主要依靠临床表现和 相关检查。
❖对临床有色素的结节或色素结节呈溃疡表 现者应高度警惕本病的可能。
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❖凡临床出现黑色素痣在短期内突然增大， 边缘不对称，色素明显加深，并向四周扩 散，颜色变化或伴有出血，流黑色液体或 黑痣毛突然自行脱落，或黑痣周围出现颗 粒性卫星结节，所属区域淋巴结肿大等， 均是本病的主要表现。
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急症与兼证
2.发热——合并感染 ❖症见局部红肿热痛，溃烂翻花，渗血流脓
伴发热烦渴，面赤唇红，心烦不安，大便 干结，小便黄短，舌红苔黄脉数，症属热 毒炽盛，方用白虎汤合五味消毒饮加减。
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急症与兼证
3.血证——感染后破裂出血 ❖清热凉血止血——清营汤或犀角地黄汤加
减； ❖益气健脾，补气摄血止血——归脾汤加减；
❖仙鹤草、血余炭、田七末、白芨等药均可 选用；
❖云南白药或田七末外敷止血。
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急症与兼证
4.癌性溃疡 ❖清热解毒消肿的金银花叶、野菊花叶、芙
蓉花叶或蒲公英等捣烂，外敷或用其汁敷 患处； ❖蛇床子、败酱草、蒲公英、苦参，白癣皮、 五倍子等中药煎水泡浸患处。
❖疾病后期，溃疡久不收口，周围肤色暗而 不红,属阴性溃疡，方用阳和汤加减治疗， 外用阳和解凝膏敷贴患处。
❖中成药——六神丸、西黄丸、平消胶囊、 六味地黄丸、榄香烯乳注射液
❖外用药——五虎丹、茯苓拔毒散、五虎膏、 木芙蓉制剂、乌金散、蛭黄黛膏、 枯瘤方、三品一条枪、蟾酥软膏
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急症与兼证
1.癌痛——“不通则痛” ❖合用清热解毒法 ，方用四妙勇安汤加味治
疗，田七、水蛭、土鳖、穿山甲、丹参、 公英、三棱、莪术、乳香、没药、蒲黄、 五灵脂等均可选用。
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辨证要点
❖ 扶正祛邪、内服外治相结合。 ❖ 早期邪毒与正气相搏，故以清热解毒、化痰散术、化疗、放疗的
损伤，都可增加阴阳失调、正气亏虚，所以病 情晚期治疗以扶正固本为主要治则，临床常用 益气养血、滋补肝肾等法则， ❖ 外治以散结软坚、祛腐拔毒、消肿止痛、活血 化瘀之法。
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中医临床特色
❖恶性黑色素瘤是一种公认的难治性恶性肿 瘤。
❖临床上采用辨证与辨病、整体与局部相结 合的原则，通过中药外敷内服杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤细胞的生长、激发和提高患 者的免疫机能方面已积累了不少宝贵的经 验，取得了一定的疗效。
❖中医治疗恶性黑色素瘤内服多采用清热解 毒、软坚散结、活血化瘀之品，外用则多 选用拨毒祛腐生肌中药，尤以有较强腐蚀 性的矿类药最为常用。
❖主证：肿块呈结节隆起，质地较硬、不红 不肿、按之略痛，可有溃破渗液、 周围瘙痒，可伴有恶心纳差、肢体 困倦、胸闷咳喘等。舌淡体胖、苔 厚腻，脉缓。
❖治法：燥湿理气，除痰散结。 ❖方药：二陈汤合海藻玉壶汤加减。
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瘀毒内结型
❖主证：肿块乌黑紫暗、坚硬不平、局部 刺痛、伴胸闷心烦、胸胁胀满、 或肌肤甲错，舌暗红，瘀斑瘀点， 舌苔白，脉弦涩。
恶性黑色素瘤
广州中医药大学附属第一医院 肿瘤教研室 吴红洁
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教学目的
重点掌握——临床表现，辨证施治。 掌握——病因病机，诊断方法。 熟悉——文献内容，辨病治疗。 熟悉——急症和兼症的处理。
了解——发病情况，中医临床特色。
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概说
❖恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的高度 恶性肿瘤。其中约90%发生于皮肤。皮肤恶 性黑色素瘤占全部恶性肿瘤1-3％，占皮肤 恶性肿瘤5％，但构成其死亡的75％。
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❖近年来研究表明，免疫治疗能通过增强机 体的免疫反应，控制肿瘤生长，而目前多 项实验和临床研究报道许多中药如天花粉 等及其提出物具有免疫调节剂的性能，可 以激活体内免疫系统释放具有抗肿瘤作用 的细胞因子如白介素，或增强NK细胞、LAK 细胞和TNF的杀伤作用。在使用免疫制剂 （干扰素、IL-2）的同时，配合辨证选用 扶正固本的中药方剂治疗恶性黑色素瘤， 均可增强其治疗作用。
❖瘀久化热，热毒瘀阻，则焮红溃烂，流污 黑血水。
❖病久气血亏虚，邪毒壅盛而常见正虚邪实 之证。虚者，血气虚，肾气虚。实者，血 瘀气滞，瘀毒壅阻。
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临床表现
❖恶性黑色素瘤可以由黑痣恶变而来，也可 以是新生长的痣样物。从色素痣恶变到恶 性黑色素瘤常需要数月到数十年。
❖常有黑痣增大、色素加深、隆起呈结节状， 或色调不匀，或痣周围出现炎性反应或散 在性深黑色斑点，黑痣易溃疡出血，溃烂 处可流略带黑色的血性渗出物，周边皮下 亦可见色素沉着。
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病因病机
❖《诸病源候论·黑痣候》谓：“有黑痣者， 风邪搏于血气，变化生也。夫人血气充盛， 则皮肤润悦，不生疵瘕。若虚损则黑痣变 生。”
❖《外科正宗·黑子》中曰：“黑子，痣名也。 此肾中浊气混浊于阳，阳气收束，结成黑 子，坚而不散。”
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❖恶性黑色素瘤之基本病因乃在虚损的基础 上，或外邪搏于血气，或阳气束结而致血 瘀气滞，瘀血结聚，乌黑肿块。
❖病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除 活检为首选。
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❖黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S100蛋白）阳性可协助诊断。
❖PET较其他影像学检查有更高的敏感性（大 部分恶性黑色素瘤对葡萄糖的摄取利用率 很高）。一般认为，MRI对脑转移，CT对肺 转移相对比PET有优势。
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鉴别诊断
❖幼年黑色素瘤 ❖痣细胞痣 ❖雀斑样痣 ❖色素性基底细胞癌 ❖血管瘤
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辨证分型
❖热毒炽盛型 ❖痰湿蕴结型 ❖瘀毒内结型 ❖气血两虚型
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热毒炽盛型
❖主证：肿块乌黑或杂色相间，或红肿溃烂， 灼热疼痛，或渗血流脓、漫肿一片。 伴心烦难寐，口干口苦，大便干结， 小便黄赤。舌质红，苔黄，脉滑数。
❖治法：清热解毒，活血散结。 ❖方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。
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痰湿蕴结型
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❖腋窝淋巴结肿大；腹股沟淋巴结肿大。 ❖卫星结节灶； ❖转移结节。 ❖远处脏器转移，如肺、脑、骨等而出现相
应的临床症状。 ❖少数患者会出现黑色素尿。
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肿瘤外观有以下主要特征：
①不对称性：将其一分为二，两半不对称。 ②边缘：常参差不齐，呈锯齿样改变。 ③颜色：常在棕黄或棕褐色的基础上参杂
粉红色、白色、蓝黑色等多种杂色。 ④直径：常超过5mm。 ⑤表面：常不光滑、粗糙不平，常有鳞形或
❖治法：活血袪瘀，解毒散结。 ❖方药：桃红四物汤合四妙勇安汤加减。
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气血两虚型
❖主证：肿块溃破流水日久，绵绵难愈， 腐肉难脱，伴面色无华、倦怠 乏力、少气懒言、口淡无味、 纳呆食少、头晕眼花。舌淡白， 边齿印，苔薄白少，脉细无力。
❖治法：益气养血，扶正祛邪。 ❖方药：八珍汤加减。
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辨病治疗
❖中草药——山慈姑 、天花粉、苦参、莪术、 蒲公英、夏枯草