精通外科—普外部分11-腹壁切口和修复

二

基本外科技能：新进展和新技术

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腹壁切口和修复

Israel Penn and Robert J. Baker

术前腹壁切口的选择不是一个简单的开始；切口选择的要旨在于获得手术视野最好的显露和切口的最佳愈合。腹壁切口的选择包括许多重要因素：腹部病变情况的分析，手术进程的判断，病人的一般状况以及患者的个体差异性。切口类型的选择必须满足三个条件：

1.充分暴露. 切口必须为病变或受损区域提供快捷、直接的手术入路，并且

使手术操作有足够空间而不影响手术进程。通过患者正确的体位，最佳灯光（包括头灯的使用）以及牵引器和敷料的合理使用，可以使器官和组织结构得到充分暴露。最佳暴露可以使手术操作简单化。事实上，我们可以说如果暴露不清，那么手术切口的选择既不合理也不安全。

2.可应变性.如果手术复杂，需要更大的术野暴露，则无论横向或是纵向，

切口都必须可以延伸。任何切口的扩大都必须使支配腹部肌肉的神经损伤最少化，最理想的是只损伤一段神经主干。

3.闭合的可靠性。伤口的闭合必须是安全的，并且达到理想愈合，使腹壁的

完整性等同于或好于术前状态。

切口的位置应选在不会影响以后手术的愈合等级。切口的位置应避免或汇入任何已存的窦道、瘘管、结肠造口处等。任何一个错误，例如错误选择的切口，不满意的闭合方式，不恰当的缝合方式，都可以导致合并症的发生，包括血肿，缝线脓肿，感染，伤口裂开，甚至导致脏器摘除和切口疝，以至于留下一个明显的瘢痕。

Fig.1. 切口类型A：从腹部右上象限顺时针方向依次为：肋缘下切口（Kocher），胸腹部联合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，Rockey-Davis氏切口（横行），McBurney氏（斜行）B：从上至下依次为：双肋缘下联合切口（纵T型延长），上腹部横切口，左旁正中切口，Pfannenstiel 氏切口）

切口类型

Fig.1所示的是几种常见的腹部切口类型

1.垂直切口. 这种切口可以位于正中、旁正中甚至是经腹直肌。它可以到脐上

或脐下，而且如果需要的话，例如在广泛腹内伤时，可以在中线向上延至剑突，向下延至耻骨联合。

2.横切口或斜切口. 这种切口的最好例子是胆囊切除术时的Kocher肋下切口，阑尾切除术的Rockey-Davis切口，妇科手术的Pfannenstiel切口以及暴露结肠时的正中或侧面的横或斜切口。

3.腹膜后或腹膜内入路. 这是肾脏或肾上腺，肾移植和主动脉手术的最理想入路。

4.胸腹联合切口. 这种切口对于通过纵隔、胸膜和腹膜腔相连成为独立手术野的上腹部脏器能给予最佳暴露，例如胃食管切除术。

切口选择

切口的选择与以下因素有关：手术医师的经验、喜好，有时就是偏爱；决定的完整性取决于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如严重出血时；患者的体形和肥胖的程度。主要选择的切口就是前述的腹部切口。

很多外科医生倾向于斜切口或横切口，因为侧腹部肌肉牵引的方向与切口一致或接近平行，这样在切口边缘的张力就比垂直切口要小得多。这种伤口会比较结实而不容易裂开或发生疝。一般说来，如果没有感染存在伤口是不会裂开的。然而，这种切口要比中线切口花费时间多（虽然不是闭合时）。另外值得注意的是这种切口导致的术后疼痛要比高位垂直切口轻。

在遇到腹腔内大出血这样的紧急手术时，中线入路是最快的入路，而且在需要时可以很快的延长到剑突或耻骨联合。一般说来，对于肋角窄的瘦的病人适宜的切口是上腹正中切口，但对于肋角宽的病人来说，上腹部脏器，特别是胰腺、胆道或脾脏的最佳暴露途径是单侧或双侧的肋缘下切口或横切口。

阑尾切除术时，Rockey-Davis断肌肉切口是最理想的，而且如果需要更大的暴露时可以很容易的向中或斜侧位延伸（Weir延伸）。如果回肠造口术或结肠造口术是手术的一部分，那么主要切口要尽可能远离造瘘口，如果需要采用垂直切口，则应用中线切口甚至是在计划的造瘘口对侧的旁正中切口。脐上的横切口可以为脐下的造瘘口提供足够的空间，反之亦然。

当在腹部进行二次手术时，手术医师要尽可能通过原切口，特别是瘢痕很难看或是切口疝需要修补时。当通过原瘢痕手术时，要特别注意切口处的肠或网膜粘连。切忌距原切口过近作新的平行切口（小于5cm），因为这样可能导致切口间的组织缺血或皮肤与筋膜的坏死。

垂直切口

正中切口

正中切口是最快捷也是最简单的途径。它几乎能为腹腔和腹膜后任何部分提供足够的暴露。当对手术速度有要求时，这无疑是最佳选择，因为它不仅快捷，在有良好的技术支持时，关闭也是令人满意的。这种切口出血少，没有肌纤维被切断，没有神经受损。通过绕脐切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足够长度（图2A）。该切口可以深达皮肤、皮下脂肪、白线、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖个体中是很丰富的，因而术中可能会遇到中等血管。如果在上腹部遇到镰状韧带或影响手术暴露，就要钳夹，分离以及小心结扎。上腹的正中切口能为多数食管裂孔、食管腹腔段（以及迷走神经）、胃、十二指肠、胆囊、胰腺和脾脏

手术提供足够的暴露。下腹的正中切口能为多数下腹部和盆腔手术提供良好的暴露。

Fig.2. 腹部正中绕脐的垂直切口。A：用手术刀切开腹膜，术者用手指或拉钩保护深方的肠管

及大网膜。B：后鞘及腹膜用两把组织镊（优于止血钳）提起后切开，以避免肠壁一旦被器械夹

住后，其齿牙对肠壁的损伤。不应在腹膜被提起的顶点处切开，而应在低于器械1cm左右的位

置切开，同样是为了避免损伤肠管。当空气经手术刀切开的小切口进入腹腔后，除非有粘连，

否则肠管和大网膜会与腹膜分开。C：腹膜可以用剪刀剪开，同样需要用另一只手的两个手指保

护深方结构。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收缝线连续缝合关闭，但大多数医生可能使用1

号聚丙烯或聚二氧六环酮缝线间断缝合。E：大多数医生将腹膜及鞘膜一同缝合关闭。通常情况

下，缝针距离切缘至少1.5~2.0cm。

当进行腹部切口时，应当在脐附近进入腹膜以避免损伤胆囊。在打开腹膜时应非常小心，避免损伤深方的肠袢，特别是当肠管胀气时。安全的方法是用有齿的组织镊提起一段腹膜，仔细的触摸以确定没有其他组织存在，然后用手术刀小心的切开提起的一段腹膜的一侧，以避免伤及可能被夹在镊子中的小肠（图2B）。将小口扩大至可容两指，这样可以在打开切口全长的腹膜时保护脏器（图2C）。当沿原有切口手术时，要格外小心避免伤及下面的粘连或粘连的肠管。如果可能，新切口要超过原切口3到4cm这样打开腹膜时相对粘连少些。一旦腹膜被打开，用止血钳或Kocher钳提起筋膜和腹膜，这样可以看到粘连并可在直视下小心分离，小肠和结肠也可以免于损伤。

旁正中切口

旁正中切口是距中线2.5至4cm的垂直切口（Fig.3A）。切开皮下脂肪至前鞘，切开与伤口长度相等的腹直肌前鞘位置不要超过距中线2-3cm（Fig.3B）。