儿科危重病识别与护理精品课件
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听诊双肺 换气 ④皮肤颜色（温暖环境下）： 苍白，灰暗， 发花，青紫，凉 ⑤SPO2
C循环：
1.循环：①心率：快/慢 ②脉搏：中央/外周动脉搏动（健侧）
（中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗）
③血压 2.灌注：①脑：意识状态
②肾：尿量（1-2ml/kg/h） ③皮肤：
颜色/温度 crt（毛细血管再充盈<2s）
呼吸衰竭和休克的识别
婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。 往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终 末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如 何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生 心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医 生护士能判断出呼吸衰竭或休 克的临床表现并立即给予治疗 ，通常可预防心跳呼吸停止的 发生。一旦心跳停止，脉 搏消失，预后很差。
呼吸衰竭：
临床特点是没有足够的通气和氧合。由 肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够 的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一 个代偿期，病人通过改变呼吸频率或呼吸深 度来维持足够的气体交换。代偿期出现 呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻 翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三 凹征和心动过速等临床体征为特征。
护士工作职责 一、 认真执行各项护理制度和技术操作规程， 正确执行医嘱。 二、 密切观察并记录病人的病情变化。 、、、、、、
病情观察是难点之一------儿科病人的特点决定 1、起病急，变化快。 2、无明确的主诉，检查不配合。 3、需要仔细观察分析得到结论。
常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰”（脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、 心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭），衰竭 的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上 称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫 过于心跳骤停。
D脑功能：
意识状态：①AVPU： A 清醒 V 对声音有反应 P 对疼痛有反应 U 无反应
②瞳孔反射
E暴露：
除去衣物，检查有无外伤， 测中心T℃
根据上述快速的心肺评估将患儿分为： 1.稳定 2.潜在的呼吸衰竭/休克 3.确诊呼衰/休克 4.心肺衰竭
在对症处理后必须进行反复 的的临床评估。
“万用”生命八大征与致命八大征
T(体温):<35 ℃>40.5 ℃ P(脉搏)：<40次/分>180次/分 R(呼吸):急促，不能说话(小儿不能吃奶) BP（血压）：低 C（神志）：昏迷、谵妄、抽搐 A（瞳孔）：散大 U（尿量）： <0.5ml/kg.h S（皮肤粘膜）：氧浓度>35%时氧分压低于
90% 儿科病人，特别是婴儿还应关注哭声、进食情 况、大小便情况等
对症处理后上述症状未改善，呼衰 可能已经存在。
婴儿和儿童呼吸停止的高危表现：
1. 呼吸频率增快，呼吸做功增加或 呼吸音减弱
2. 意识状态改变或对父母和疼痛的 反应减弱
3. 肌张力降低 4. 青紫
休克：
是机体不能输送足够的氧和营养物质以 满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引 起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表 现。休克时心输出量可以正常、增高或 降低；血压也可以正常、增高或下 降。休克分为：代偿性和失代偿性。 代偿性休克时血压正常，失代偿 性休克以低血压为特征，且通 常是低心输出量。
传统呼衰的定义强调血 气分析，但这种诊断 存在一些问题：① 动脉血气不易获得 ②单纯血气不能帮助 诊断③血气结果 应结合病人临床 表现。
任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青 或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。
潜在呼衰和呼衰的区别（观察）： ①呼吸道不通畅（气道阻塞） ②进气状况：胸廓起伏 ③呼吸频率：快/慢（体温） ④呼吸做功：三凹征、鼻扇等 ⑤心率、脉搏、皮肤灌注 ⑥意识水平
三、危重症观察及评估的万用步骤 1.初级评估：ABCs A气道：①外观②气道通畅/是否有异物
B呼吸：①频率②做功③功效④皮肤颜色
C循环：①循环：心率、脉搏、血压 ②灌注：脑/肾/皮肤/crt
D脑灌注：意识状态：①AVPU②瞳孔
A 气道：
1.外观：①动作：肌张力，说话/哭闹 ②皮肤颜色/温度（温暖环境下）： 苍白、青紫、发花或灰暗、 手足凉
2.①气道通畅：摆正体位，打开气道（仰 头提颌），吸痰，高级气道
（疑有外伤应固定颈椎） 管理：气管插管，放置鼻咽 通气 道（昏迷），气管切开，持 续正压通气（2分以上应胃肠减压）。
②是否有异物：解除气管异物
B呼吸：
①频率：快/慢 ②呼吸做功：三凹征、鼻扇、
点头呼吸、呻吟、 呼气延长 ③呼吸功效：进气—胸廓起伏
休克的临床体征： 心动过速、意识改变、尿少、
肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周 动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时 间延长（在温暖环境下）。
心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、 临终的临床体征。
心力衰竭
（1）①呼吸急促：婴儿＞60/min，幼儿＞50/min，儿 童＞40/min。
②心动过速：婴儿＞160/min，幼儿＞140/min，儿童 ＞120/min。
“万用”急救流程：
——适用于任何急危重症
A.判断+气道：快速判断后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
儿科护理观察及处理的常识
儿童生命体征正常值
年龄
心率
新生儿(0-28d） 120-140
呼吸 40-55
婴儿期（1-12月） 110-130
30-60
幼儿期（1-3岁） 100-120
25-40
学龄前期（4-7岁） 80百度文库100
20-25
学龄后期（8-14岁） 70-90
18-20
年龄
出生12h内 体重<1000g
收缩压
39-59
舒张压
16-36
出生12h内 体重3kg
50-70
25-45
新生儿
③心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。 ④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、 发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。 （2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即 可确诊心力衰竭。 ①肝脏肿大，婴幼儿肋下≥3cm，儿童＞1cm，进行性 肝肿大或伴压痛更有意义。 ②肺水肿。 ③奔马律。 （3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。
C循环：
1.循环：①心率：快/慢 ②脉搏：中央/外周动脉搏动（健侧）
（中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗）
③血压 2.灌注：①脑：意识状态
②肾：尿量（1-2ml/kg/h） ③皮肤：
颜色/温度 crt（毛细血管再充盈<2s）
呼吸衰竭和休克的识别
婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。 往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终 末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如 何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生 心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医 生护士能判断出呼吸衰竭或休 克的临床表现并立即给予治疗 ，通常可预防心跳呼吸停止的 发生。一旦心跳停止，脉 搏消失，预后很差。
呼吸衰竭：
临床特点是没有足够的通气和氧合。由 肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够 的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一 个代偿期，病人通过改变呼吸频率或呼吸深 度来维持足够的气体交换。代偿期出现 呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻 翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三 凹征和心动过速等临床体征为特征。
护士工作职责 一、 认真执行各项护理制度和技术操作规程， 正确执行医嘱。 二、 密切观察并记录病人的病情变化。 、、、、、、
病情观察是难点之一------儿科病人的特点决定 1、起病急，变化快。 2、无明确的主诉，检查不配合。 3、需要仔细观察分析得到结论。
常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰”（脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、 心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭），衰竭 的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上 称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫 过于心跳骤停。
D脑功能：
意识状态：①AVPU： A 清醒 V 对声音有反应 P 对疼痛有反应 U 无反应
②瞳孔反射
E暴露：
除去衣物，检查有无外伤， 测中心T℃
根据上述快速的心肺评估将患儿分为： 1.稳定 2.潜在的呼吸衰竭/休克 3.确诊呼衰/休克 4.心肺衰竭
在对症处理后必须进行反复 的的临床评估。
“万用”生命八大征与致命八大征
T(体温):<35 ℃>40.5 ℃ P(脉搏)：<40次/分>180次/分 R(呼吸):急促，不能说话(小儿不能吃奶) BP（血压）：低 C（神志）：昏迷、谵妄、抽搐 A（瞳孔）：散大 U（尿量）： <0.5ml/kg.h S（皮肤粘膜）：氧浓度>35%时氧分压低于
90% 儿科病人，特别是婴儿还应关注哭声、进食情 况、大小便情况等
对症处理后上述症状未改善，呼衰 可能已经存在。
婴儿和儿童呼吸停止的高危表现：
1. 呼吸频率增快，呼吸做功增加或 呼吸音减弱
2. 意识状态改变或对父母和疼痛的 反应减弱
3. 肌张力降低 4. 青紫
休克：
是机体不能输送足够的氧和营养物质以 满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引 起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表 现。休克时心输出量可以正常、增高或 降低；血压也可以正常、增高或下 降。休克分为：代偿性和失代偿性。 代偿性休克时血压正常，失代偿 性休克以低血压为特征，且通 常是低心输出量。
传统呼衰的定义强调血 气分析，但这种诊断 存在一些问题：① 动脉血气不易获得 ②单纯血气不能帮助 诊断③血气结果 应结合病人临床 表现。
任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青 或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。
潜在呼衰和呼衰的区别（观察）： ①呼吸道不通畅（气道阻塞） ②进气状况：胸廓起伏 ③呼吸频率：快/慢（体温） ④呼吸做功：三凹征、鼻扇等 ⑤心率、脉搏、皮肤灌注 ⑥意识水平
三、危重症观察及评估的万用步骤 1.初级评估：ABCs A气道：①外观②气道通畅/是否有异物
B呼吸：①频率②做功③功效④皮肤颜色
C循环：①循环：心率、脉搏、血压 ②灌注：脑/肾/皮肤/crt
D脑灌注：意识状态：①AVPU②瞳孔
A 气道：
1.外观：①动作：肌张力，说话/哭闹 ②皮肤颜色/温度（温暖环境下）： 苍白、青紫、发花或灰暗、 手足凉
2.①气道通畅：摆正体位，打开气道（仰 头提颌），吸痰，高级气道
（疑有外伤应固定颈椎） 管理：气管插管，放置鼻咽 通气 道（昏迷），气管切开，持 续正压通气（2分以上应胃肠减压）。
②是否有异物：解除气管异物
B呼吸：
①频率：快/慢 ②呼吸做功：三凹征、鼻扇、
点头呼吸、呻吟、 呼气延长 ③呼吸功效：进气—胸廓起伏
休克的临床体征： 心动过速、意识改变、尿少、
肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周 动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时 间延长（在温暖环境下）。
心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、 临终的临床体征。
心力衰竭
（1）①呼吸急促：婴儿＞60/min，幼儿＞50/min，儿 童＞40/min。
②心动过速：婴儿＞160/min，幼儿＞140/min，儿童 ＞120/min。
“万用”急救流程：
——适用于任何急危重症
A.判断+气道：快速判断后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
儿科护理观察及处理的常识
儿童生命体征正常值
年龄
心率
新生儿(0-28d） 120-140
呼吸 40-55
婴儿期（1-12月） 110-130
30-60
幼儿期（1-3岁） 100-120
25-40
学龄前期（4-7岁） 80百度文库100
20-25
学龄后期（8-14岁） 70-90
18-20
年龄
出生12h内 体重<1000g
收缩压
39-59
舒张压
16-36
出生12h内 体重3kg
50-70
25-45
新生儿
③心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。 ④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、 发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。 （2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即 可确诊心力衰竭。 ①肝脏肿大，婴幼儿肋下≥3cm，儿童＞1cm，进行性 肝肿大或伴压痛更有意义。 ②肺水肿。 ③奔马律。 （3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。