中心静脉穿刺置管术及常见并发症处理

1733年 马测压
玻璃管插入母
1905年 首先用于人体
1929年确定对急救给药意
适应症
一、外周静脉穿刺困难 大量快速输液、扩容 、须长期输液治疗 、中心静脉压测定 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 需反复采血作实验室检查时 液透析、血液净化、血浆置换术 胃肠外营养治疗
禁忌症
• 一、凝血机制异常或血小板明显减少 • 二、上、下腔静脉综合症 • 三、局部感染 • 四、穿刺部位严重畸形 • 五、燥动不安或不合作病人
气胸
1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合 2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸 表现：
呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。 处理：
胸膜腔穿刺置管闭式引流术
气栓
少见，但可致命 原因： a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手
指未堵针尾，部分低的病人，操作过 程中空气进入发生气栓 但机率极低。 b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率
并发症
误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉 发生率4.5-23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解 剖结构，比邻关系不清
处理： a.立即拔针，指压5-10，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎
气胸 为常见的并发症
，0.5-5%
原因：a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连
颈内 静脉穿刺操作方法
前路法 定 位：a.病人平卧，头转向对 侧，操作者的左手中、食指在 中线旁开3于前缘向内推开颈总 动脉，确认前缘中点（即喉结/ 甲状软骨上缘水平）进针。
中路法 定位：病人平卧，头转向 对侧， 位于下段 胸骨头 与锁骨头之间的三角中心 位置，在三角形顶端处离
后路法 定位：外侧缘中、下1 ／3交点作为进
常用穿刺部位
常用穿刺部位
颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术
颈内 静脉穿刺置管术
解剖特征
颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，全程由 覆盖
脉后方
上段位于内侧，颈内动
中段位于前缘下面，颈 总动脉后外侧
穿刺优于
a. 与无名静脉和上腔静脉几乎成 一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
原因： a.引导钢丝或置管过深 b.导管质地较硬，不光滑. c.心脏原有病理性改变
表现
a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛 呼吸困难
b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管输注 b.将输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改
近统计美国176000例医 源性感染，其中50000例 与静脉置管有关此感染 发生率2％-10%。
固定 缝线固定 ,敷料粘贴
注意事项
a. 进针深度 ：一般1.5-3，肥胖者2-4 b. 穿刺失败：进针方向与角度不合适，静脉 张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁
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掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿 刺 b.注意病人体位和局部解剖 标志 置管长度
避免空气进入
a.体位不合适，低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵 住针尾
• 处理：及时胸腔穿刺闭式引流
并发症
• 二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸： • 1、原因：穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿
深静脉穿刺置管 术及常见并发症的处理
李涛主任医师
2020/4/12
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2020/4/12
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概述
经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管 至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生 理学参数，同时也可为各种治疗提供直接 便利途径。――是重症医学科、急症科、 手术室等临床专业科室救治危重人不可缺 少的手段。
历史
神经和淋巴管损伤
原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺部位 淋巴管损伤：左侧与汇合处有胸导管汇入， 误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸
锁骨下静脉
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈部手术病人； 4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
穿刺方法
一、锁骨下径路
体位：上肢垂于体侧并略外展
，头低足高15°
肩
后垫小枕（背曲），使锁肋
穿刺 先用0.5%利多卡因作穿 刺点局麻 右手持连结注射器之穿 刺针，保持负压针尖向
锁骨上径路 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、 挺露锁 骨上窝 穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外 侧缘，锁骨上约1.0 消毒铺巾
表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，下降，缺血、缺 氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急 性心梗，心包填塞区别
处理：
a.左侧头低位，通过导管抽吸空 气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗
不常见，国外34例 中死亡率为70％ 发生率右房44％，右室36％
针点（锁骨上缘2-3 横指）
操作方法
物品准备 静脉穿刺包，手套、消毒用品、注 射器、生理盐水、局麻药
体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位
10°-15° C. 穿刺侧大腿外展、外旋30-
45°
穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血 通畅，呈暗红色， 压力不高
于长期留管或用于大静脉营养。 5）病人较多的气管切开率，因此在应用更普遍
。
锁骨下静脉特点
• 1、解剖标志明显，即使严重外伤或危重 病人也易于识别。
• 2、不影响气管插管及人工呼吸。 • 3、置管后不影响病人活动，便于护理。
锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一 肋骨外侧缘，成人长度大
约3-4 前方为锁骨内侧缘、下方
穿刺 针干与锁骨或矢状切 面呈45°角
在冠状面针干呈
并发症
• 一、气胸：较常见，发生率2－10％，与操作 者熟练程度成反比。
• 原因 ：操作不熟练，解剖结构不熟悉。进 针角度 及方向不正确，病人烦躁不配合，机 械通气潮气量过大或应用较大。
• 表现 ：局限性气胸时病人可无症状，胸膜 破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸 困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等症状 及体征。