水肿的鉴别诊断

水肿得鉴别诊断

部位｛仝自曲____________ 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性

水肿牙注等

局部性-——炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性

< / 心源性

'' 病因肾源性

肝源性

｛营养不良性

1内分泌代谢性

' 炎症性

I 血管神经性等

特点｛凹陷性非凹陷性

一、全身性水肿

（一）心源性水肿

指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿。轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、而部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、紙竹部及阴囊等处,明显受体位得影响、心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病得体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大、中心静脉压增髙、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿得表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显,与体位有关。水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。

（二）肾源性水肿

由于肾脏疾病得不同，所引起得水肿表现及机制都有很大差异、

肾源性水肿初起时，低垂部位得水肿往往不如眼睑部或而部显著。病人常发现晨起时眼脸或而部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身、与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内得流体静压无明显增高，患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响，因而水肿时，机体内潴留得过多得体液，首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。

1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼脸,面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。

肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生得主要机制就是低蛋白血症与继发性得钠、水滞留。

2、急性肾炎得水肿其水肿得程度多为轻度或中度，有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起，迅即发展到全身。急性期（2 —4周）过后，水肿可以消退。

水肿得发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低，球-管失衡致钠、水潴留所致。

3、慢性肾炎得水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。想者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损，血非蛋白氮增高、血压升高，特别就是舒张压升髙、

（三）肝源性水肿

肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位表现却不明显、

肝性腹水最常见得原因就是肝硬化，且多见于失偿期得肝硬化患者、此时由于肝静脉回流受阻及门脉髙压，特别就是肝窦内压力明显升高，滤出得液体主要经肝包膜渗岀并滴入腹腔; 加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少,醛固酗与抗利尿激素等在肝内火活减少可使钠、水滞留，均为肝源性水肿发生得重要因素、

肝源性水肿得诊断一般不难，多有慢性肝炎得病史，肝、脾肿大，质硬，腹壁有侧支循环，食管静脉曲张，有些患者皮肤可见蜘蛛徳与肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损』IL浆淸蛋白降、（四）营养不良性水肿

营养不良性水肿亦称营养性水肿，就是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢, 其分布一般就是从组织疏松处开始，然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一宦程度之后，低垂部位如两下肢水肿表现明显。营养性水肿得程度与低蛋白血症没有一致得关系，其机理尚待进一步探讨。

营养性水肿患者血浆淸蛋白降低，尿液正常』IL压不髙，常合并有贫血及乏力，营养改善后水肿应消退。

维生素B1;缺乏可致脚气病、湿型脚气病常伴有全身性水肿、患者血液与尿液中维生素B1含量减少，水肿时尿量减少，但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全得症状。

（五）妊娠性水肿

妊娠性水肿一般可分为生理性与病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿，休息后减轻多属生理性;休息后不消退，且日趋严重者,应考虑病理性、妊娠髙血压综合征得患者其临床三大特征即髙血压、蛋白尿与水肿。妊娠性水肿患者体重得增加应考虑妊娠本身导致体重增加得因素。判断有无妊娠性水肿，必须对体重得增长划左出一个标准,目前公认得标准就是:一周之间体重增加超过0。

5 kg, 2周超过I k g或一个月超过2 kg以上，均为体重得异常增加。如无其她原因，可考虑妊娠性水肿、

（六）结统组织疾病所致得水肿

结缔组织病包括许多种类，病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现得主要有：

1、播散性红斑狼疮此病可岀现轻度水肿，以而部及踝部多见。苴水肿形成与全身性血管病变及血淸淸蛋白降低有关。如伴有狼疮性肾炎，则水肿得形成又与肾脏得因素有关。此病如表现有典型得特征性皮疹，血液检查狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性且滴度＞1:8 0, 可以确诊。

2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等,前者又分弥漫性硬化症与肢端硬化症两型、它们得病变特点就是退行性及炎性改变，纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。早期皮肤得改变款为皮肤肿胀，为非凹陷性水肿。皮肤肥厚，紧张度增加，硬度增加。先由手部与（或）足部开始，逐渐及颈、而及躯F部、后期纤维性变得程度逐渐加重,皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩，毛发脱落。根据皮肤硬化得表现特征,皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-7 0抗体（抗Scl-70抗体）等阳性，可以明确诊断。成人硬肿病得症状表现与硬皮病类似。但苴发病、病程及预后不同,在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、而、颈、背部，且在2—4周内发展到高峰,数月到数年可自行消退，大多预后良好。

3、皮肌炎就是一种亚急性或慢性结缔组织病，它不仅侵犯皮肤、皮下，并侵犯横纹肌。病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征，并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢，有食欲缺乏，周身不适，乏力，轻度发热等。皮肤得症状可有水肿，为非凹陷性水肿。水肿可出现在颜背面、四肢，但眼眶周囤水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、寻麻疹、多形性或结节性红斑。后期可岀现皮肤萎缩，多侵犯指、肘、膝等关节得伸面，活动受限，肌肉萎缩或挛缩畸形、实验室检査谷草氨基转移斷（GOT）、乳酸脱氢酶（LDII）、肌酸磷酸激酶CPK）与尿肌酸含量明显增高，肌电图有明显改变，肌肉活体发组织检查可确诊。