病人入院卡
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医 院
内科 外科 妇科 产科 儿科 五官 中医科
科 床病人出入院卡片住院病历号
姓 性 年 职是费联系电话：
否医
名 别 龄业公疗住 址：
入院日期： 年 月 日 午 时
住院占用病床日数 天 小时
出院日期：年 月 日 午 时
入
院
时
门
诊
诊
断
1.
2.
3.
4.
门诊医生：
出
院
时
临
床
诊
断
1.
2.
3.
4.
合并症
治疗效果： 治疗 好转 无变化 恶化 死亡 平产 人工流产 绝育
手术名称
手术
施行
手术时间
麻醉
术前诊断
术后诊断
术后
有
菌
无Hale Waihona Puke 菌全麻局
麻
麻
曾
化
脓
未
化
脓
月
日
午
时
上
午
下
午
病人经费负担
欠费额 元
计
其中：
治疗费
检验费
透视费
手术费
输血
药品费
主治医生
住院医师
内科 外科 妇科 产科 儿科 五官 中医科
科 床病人出入院卡片住院病历号
姓 性 年 职是费联系电话：
否医
名 别 龄业公疗住 址：
入院日期： 年 月 日 午 时
住院占用病床日数 天 小时
出院日期：年 月 日 午 时
入
院
时
门
诊
诊
断
1.
2.
3.
4.
门诊医生：
出
院
时
临
床
诊
断
1.
2.
3.
4.
合并症
治疗效果： 治疗 好转 无变化 恶化 死亡 平产 人工流产 绝育
手术名称
手术
施行
手术时间
麻醉
术前诊断
术后诊断
术后
有
菌
无Hale Waihona Puke 菌全麻局
麻
麻
曾
化
脓
未
化
脓
月
日
午
时
上
午
下
午
病人经费负担
欠费额 元
计
其中：
治疗费
检验费
透视费
手术费
输血
药品费
主治医生
住院医师