第五章循证医学用证的个体化原则

第五章循证医学用证的个体化原则在临床及基础医学研究的成果，经过严格的评价（critical appraisal），被确认是最佳证据之后，是否可以在任何地方都能采用呢？一种最佳证据是否可用于同一疾病的各种类型病人呢？即使是最佳证据是否病人都接受呢？临床医生又是否乐于应用呢？如此等等，无不在循证医学实践中，涉及最佳证据被推广应用的患者个体化原则与方法。

任何源于临床试验或疾病观察性研究证据，都是反映出被研究疾病的共性规律。

即使是真实性好，有重要的临床实用价值的证据，将其应用于临床实践时，务必要符合患者个体特点和疾病的特征。

此外要考虑社会、经济、心理以及环境诸多因素的综合影响，合适者才能应用。

因此，循证医学的实践实际上是将最佳证据应用于具体病人的理论与实践相结合的问题。

第一节最佳证据具备的特性循证医学所谓的临床最佳证据，自然要涉及临床医学的广泛领域，如像病因学、病理学、诊断、预防、预后、康复等等方面，应用于循证医学实践的证据，必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需具备以下三个特征：一、真实性（validity）对于拟采用的证据，首先分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；其次要分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；第三要分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；第四分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？第五资料收集、整理、统计分析是否合适？结果与结论是否真实和可靠。

这些都是涉及证据真实性的关键因素。

如果上述因素都被考虑和分析，就有助于对证据真实性的评价，不同的研究设计所产生的证据，在级别与水平上有很大差异。

见表3-1。

二、重要性（importance）当拟采用的证据被确认为“真实性好”之后，即要评价其有无临床应用价值。

如系诊断性试验，则反映在对疾病的诊断方面究竟提高了多少敏感度、特异度及准确度，临床诊断预测价值及似然比值如何？如系治疗性研究的证据，则在治疗方面究竟提高多大疗效、安全性、利弊比值及成本效果究竟如何；在影响疾病的预后方面有害和有利于预后的因素是哪些，各有多大的贡献等等。

这些都应有明确的定性和量化的指标以佐证其临床重要性的程度。

三、实用性（applicability）任何最佳证据的应用和推广，都必须结合病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识技能水平，患者的接受程度以及社会经济状况的承受能力等。

鉴于当前临床研究的最佳证据来源于发达国家者为多，据ISI 2001年资料库中纳人世界上175个国家3200种医学杂志的365000篇文献中，大约90％来自欧洲（41％）、美国（35.2％）和西太平洋地区（15.1％，引自2004年WHO报告，World report on knowledge for better health）。

由于人种、社会环境、经济水平、病种及医疗条件，乃至生物因素在不同国家差异颇大。

因此，引用国外医学研究成果时，更要考虑不同的国情、种族以及病人的病情特点，切不可生搬硬套。

要对具体的问题作具体的分析，方可做出有关最佳证据是否适用的决策。

第二节生物学依据任何最佳研究成果可否应用于个体患者的诊治实际，首先应该考虑其生物学的依据（biologic evidence）。

例如某一药物的治病效应，从发病的生物学机制上是作用在哪个环节？为何有效？为何无效甚至发生不良反应等，均应有生物学依据。

然而，对于中医药学有关效应的现代生物学依据却是颇为难得的。

在病原生物学方面，对于感染性疾病具有十分重要的意义。

例如：结核病的病原生物体是结核杆菌；病毒性肝炎的病原生物体分别是甲、乙、丙、丁等型的肝炎病毒；乙型肝炎病毒所致的慢性肝炎与肝癌有较强的相关性等等，这些都为病原生物学依据。

在感染性疾病的抗生素治疗方面，例如同一种有效的抗生素治疗同一细菌所致的感染性疾病，其敏感菌株与耐药菌株就会呈现出不同的治疗效果，就要涉及抗生素作用有关菌株致抗菌的生物学的机制。

在人种或不同的民族往往有着某些生物学方面的差异。

在循证医学应用最佳证据的个体化实践中，要予以注意。

例如：黑人的高血压发病率较其他人种高且危害重，治疗高血压临床证明有效的β-受体阻滞剂、血管紧张素抑制剂，对黑人的高血压治疗较利尿剂的疗效差；血管紧张素酶抑制剂引起的血管性水肿显著，较其他人种的发生率高。

反之，我国大凉山地区的彝族人群经调查高血压患病率却很低。

因此，在疾病防治中要注意人种与民族的生物学特点。

可见，在循证医学实践中应用有关证据，了解其生物学依据是重要的。

第三节病理生理学依据任何证据的应用，都须要考虑患者的病理生理的特点。

例如：2003年在我国流行的急性传染性非典型肺炎（SARS），部份中毒症状及肺部炎变损害明显，呼吸功能明显障碍者，适时适量地应用肾上腺皮质激素治疗，取得了较好的临床效果，挽救了不少病人的生命，此为有效的临床证据。

然而，对于那些中毒症状以及肺部损害不重、呼吸功能影响较轻的患者，应用激素则应审慎，以避免带来不良的后果。

因此，应用任何有效药物的时候，一定要考虑病人的具体病理、生理状况，是否与“最佳证据”的临床资料相吻合。

任何最佳证据的应用，一定要仔细分析证据中纳入患者（研究对象）病理生理损害的基本状况及其临床病情的复杂性。

因为临床研究的成果，就研究对象而言，相对较为单纯，因而即使是最佳证据，对临床的总体代表性而言，往往有一定的限制。

如果面对的对象病情较重或有某些（种）并发症或并存症，则就不会那样简单了。

例如：对轻、中型高血压病患者降压的随机对照试验研究，证明了β-受体阻滞剂及血管紧张素酶Ⅱ受体阻滞剂有良好的降压效果。

如果患者是一位重症高血压患者（BP>180／120mmHg），或者伴有心脑靶器官损伤者，此时宜注意被引用的资料（证据）中有无轻、中、重型病例的分层比较证据，如有重型或伴有有关并发症且又与该患者病情相似，那么相应的证据就有被采用的价值。

否则，应另作考虑。

对于临床病理损害重、病情险恶的病种及病人的救治，做RCT就很难进行了，因此，最佳证据往往源于临床观察或治疗的总结。

在估价疾病预后和对有关危险因素的干预，借以改善患者的预后，提高病人的生存质量，这就要求将多种相关因素的研究证据，结合患者疾病的病理生理特点进行具体分析和评价，以估计可能发生某一事件的概率并有针对性的指导干预，从而防止或降低不良事件的发生，以达到改善患者预后的目的。

第四节社会-心理及经济特点在不同的社会和经济环境里，对有关疾病的诊断及治疗性研究的最佳证据，当其用于具体患者常有着很大差异。

例如在发达国家或地区对冠心病的诊断可以应用冠脉造影的“金标准”进行诊断，可以采用冠脉搭桥手术或安置支架进行有效的治疗。

然而其费用之昂贵加之要求高档的仪器设备和医技手段，非一般不发达地区或平民所能承担和接受。

反之，在发展中国家或贫困地区对一些急性传染病、呼吸道感染、地方病、妇幼疾患、营养不良、急性腹泻等防治性研究，这些成果在发展中国家及贫困地区实践循证医学有用，而在发达国家则未必都有重要价值。

因此，在应用最佳研究证据的时候，即使某些有效的诊治措施符合于患者的实际，自然还要考虑社会经济因素。

我国目前还是个发展中国家，经济发展又不平衡，贫富差距又大，绝大多数人民还处于不富有的经济状况，“看病贵，看病难”恐怕近期不易解决，因此，循证医学临床实践决策的用证，要充分考虑病人的社会经济状况。

患者是否愿意接受“最佳证据”，医生是否能认真负责地实践循证医学，这就会涉及到患者以及医生的心理状态及依从性的问题。

如果医生高度负责，对先进的研究成果接受的敏感性高，就会更好地应用最佳证据为自己的患者处治。

在这种情况下，建立良好医患关系，患者愿意接受治疗，依从性好，自然会取得良好的效果，否则是难以奏效的。

因此，在最佳证据用于具体的患者的时候，一定要尽一切努力地改善患者对接受治疗的依从性，办法是要了解患者的心理与所处的社会经济状况，要给患者进行接受治疗的医学知识教育，要倾听患者对治疗的意见和解除可能存在的顾虑；在治疗中要给患者提供方便的服务，尽量地减少患者及其家属对接受医疗的种种不便。

不断地加强交流，从而保持与发展良好的心理状态和营造和谐的医患合作关系，这是实践循证医学的重要基础之一。

第五节应用研究证据要权衡利弊最佳证据是否可以用于对个体患者的医疗决策，自然要考虑拟采用的诊治措施能给患者带来多大的利益，同时还要考虑它们被应用后可能产生哪些不良反应及其对患者可能造成的危害及其程度。

因此，拟对患者采用的诊治措施，必须对利、弊关系作客观的评估。

只有利大于弊方可采用。

所谓“利大”，指的是对患者拟用的新的诊治措施，其临床意义显著，能为患者带来大的益处。

显著的临床意义或称价值，一定有其量化的指标。

常用者，在病因及危险因素方面：有相对危险度（relative risk，RR）、归因危险度（attribute risk，AR）、病因学分数（etiologic fraction，EF）、比值比（odds ratio，OR）等；在诊断学试验方面：有敏感度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等指标以及与相关诊断措施的比较值；在治疗方面：有治愈率、有效率、病死率、绝对危险降低率（absolute risk reduction，ARR）、相对危险降低率（relative risk reduction，RRR）、与对照组比较，需要治疗多少病例才取得1例最佳效果（number needed to treat，NNT）等。

关于药物不良反应（adverse drug reaction，ADR），在循证医学个体化的实践中，要予以高度重视，需要掌握其不良反应及其严重程度、重要事件（如致残、致死）发生率有多大？试验组与对照组比较，其不良反应的危险度增高了多大？治疗多少病例才发生一例重要的不良事件（NNH）等。

有了这些指标和数据，就可以比较试验组和对照组的利弊比（LHH），通常用1／NNT∶1／NNH比值表示，如1／NNT越大，1／NNH越小，则对患者获益就更大，则效果就更佳（表5-1，表5-2）。

这些指标的意义及其应用将在本教材第十一章中会作全面解释。

在治疗性研究证据中，应用NNT及NNH数据分别计算各自的倒数值，查表5-2则可获利弊比值，如1／NNT=1／50，1／NNH=1／100，则利弊比等于2。

在循证医学实践中，涉及上述有关指标的意义判断和应用，应结合专业及临床的实际，联系有关疾病和相应有效治疗措施的有或无，以评价分析利弊的程度来决定采用或不宜采用的有关最新证据。

第六节个体化干预的效果预测“最佳证据”应用于循证医学实践对个体患者之干预，究竟会产生什么效果？可能达到什么结局？这是患者和医生都十分关注并期望回答的实际问题。