讲课：甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤

甲状腺解剖生理

（一）解剖

甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，分左、右两侧叶，中间以峡部相连，甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内测的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，做吞咽动作的时候，甲状腺随之上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。因其有广泛的分支，所以手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺有甲状腺上、中、下三条主要静脉。甲状腺的淋巴液汇入颈深淋巴结。

声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经也来自迷走神经，内支（感觉支）分布于喉黏膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。（二）生理

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是一类含点酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺的结构单位——滤泡中。施放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺素的主要作用是增加全身组织的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解，促进人体生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢。

甲状腺的功能与各器官、系统的活动及外环境相互联系，并受大脑皮质—下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统的调控。

甲状腺良性肿瘤

甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”（即高功能性），所以需要积极治疗。

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤(follicular thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤(papillary thyroid adenoma,PTA)两种，以前者最常见，约占甲状腺腺瘤的70%~80%，后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不明，可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放射)及TSH长期过度刺激有关。甲状腺腺瘤多见于40岁以下女性。起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无症状，病程中突然增大(出血)者常伴有局部胀痛。查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形，常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而“质硬”，可有压痛。彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚，血供不丰富，可有囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除(包括腺瘤在内)；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除术，但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组

织。切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。

结节性甲状腺肿

节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿(thyroglossal duct )是与甲状腺发育相关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1~2cm的圆形肿块。境界清除，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。

亚急性甲状腺炎

又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。结节大小视病变范围而定，质地常较硬。常继发于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现，疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉增快。急性期，甲状腺摄131I率降低，多呈“冷结节”，但是血清T3和T4升高，基础代谢率略增高，这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。

甲状腺恶性肿瘤

甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid carcinoma)，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，1973-2002年间，美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7，大约增加了2.4倍（P<0.001）,而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低，据统计，其中男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。

临床特点

1.甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，据病理形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的女性。甲状腺腺瘤病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地较硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发，若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而