【2019年整理】康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
埋线协议书
埋线协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行埋线手术，乙方具有相应的医疗美容资质和专业技能，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行埋线手术的相关事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供专业的埋线手术服务。
1.2 手术内容包括但不限于面部提升、去皱等，具体项目由双方协商确定。
第二条手术费用2.1 手术费用总额为人民币____元（￥_____），包括手术费、材料费、麻醉费等。
2.2 甲方应在签订本协议书时支付定金人民币____元（￥_____），余款在手术完成后____天内一次性支付。
第三条手术时间与地点3.1 手术预定时间为____年____月____日，具体时间由乙方根据手术安排提前通知甲方。
3.2 手术地点为乙方指定的医疗美容机构。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、手术史等。
4.2 甲方应按照乙方的要求做好术前准备。
4.3 甲方应按时支付手术费用。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
5.2 乙方应保证使用的埋线材料符合国家相关标准。
5.3 乙方应向甲方提供术前咨询和术后指导。
第六条风险与责任6.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险和后果。
6.2 甲方自愿承担手术风险，并同意在出现手术并发症时，与乙方协商解决。
第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密。
第八条违约责任8.1 如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第十条协议生效10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十一条其他11.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
微创埋线患者知情同意书
微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。
1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。
二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。
三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。
本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。
患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。
康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
上海中冶医院由于患者疾病治疗的需要，拟行可溶性羊肠线穴位埋线手术，手术是微创型的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
16 康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床位：门诊号（住院号）：康复治疗主要是对各种疾病造成的功能障碍进行有针对性的训练、指导、治疗，从而改善病人的机体功能状态，提高日常生活能力，减少并发症的发生、发展，康复治疗的效果与治疗项目选择、治疗时间、本身功能障碍的时间、程度有关，多数病人的功能障碍能达到基本改善。
病人应在治疗师的指导下进行各项治疗训练，不得超出治疗师规定的治疗时间和项目，且需要亲属陪护，以保证病人安全。
如病人病情有变化应及时通知治疗师。
如因擅自超出治疗时间或扩大训练范围而引起的病情变化或其他意外、及擅自离开病区发生的损害，病人后果自负。
在康复治疗过程中，心脑血管疾病患者病情本身容易变化或反复，在康复治疗过程中同样有可能出现心脑血管事件；肢体残疾病人因长期功能障碍，从而造成骨质疏松，故在治疗时有可能发生骨折、淤血、肌腱、韧带损伤等现象，同时因患者本身长期卧床，易发生深静脉血栓导致生命危险，发生上述现象应立即停止治疗，由相应临床科室对症治疗；康复治疗过程中有可能出现设备故障以及一些不能预知的意外发生。
康复治疗的疗程较长，治疗费用较高，并且部分评定及治疗费用需部分或全
患者及家属意见：签名：与患者的关系：
康复医师：年月日。
埋线抗衰老知情同意书
埋线抗衰老知情同意书姓名：性别：出生日期：手机：微信：职业：住址：治疗部位：治疗部位情况：采用方案：联合治疗方案：一、埋线抗衰老治疗过程须知：1、治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；2、部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；3、本项目治疗采用埋线方式进行操作；4、治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；5、治疗时局部会伴有轻微疼痛和渗血；6、少数人群在操作后持续几天轻度疼痛。
二、埋线抗衰老禁忌人群：1、严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类（血液感染、凝血障碍或近期服用抗凝障碍者等）患者；2、严重糖尿病和高血压、癫痫病；3、孕妇、哺乳期以及生理周期的女性通常建议操作；4、皮肤存在感染类等皮肤病患者，包括：痤疮、疱疹、HIV等；5、对利多卡因或麻醉过敏的患者。
6、瘢痕体质。
三、受术者术前情况了解：1、术前是否空腹：是否，平时生活中是否有低血糖现象：是否；2、术前是否使用过某种药物：3、操作部位是否做过其他美容整形项目：具体是：A玻尿酸B肉毒素C童颜针D生长肽E其他不明注射活或充填F假体G手术类：H其他类：四、术后注意事项：1、注意事项：a、术后一周内禁食辛辣油腻与刺激性实物。
b、术后做好消毒消炎护理避免人为局部感染。
c、术后3天内严禁沾水及化妆等。
d、术后一周内禁止桑拿汗蒸等高热类活动。
e、25天内禁止局部向下搓揉或刮痧按摩。
g、小线术后局部6个月内、大线24个月内禁止使用超声刀。
h、术后6个月以后在使用中红外以及二氧化碳点阵激光、脉冲光治疗。
i、术后严禁反复揉搓局部活过度肌肉运动表情等。
温馨提示：术后如果使用激光各类治疗一定要向主治医师说明情况，埋线的日期及材料性质。
2、术后维护细节：a、3天后必须加强局部补水保湿防晒。
b、1个月后可以加强水光注射疗程，可以适当局部PRP治疗。
c、术后3天严禁沾水、化妆。
d、小线操作和补充可以在3个月后再补加1次，大线可在6个月后追加1次。
e、针体抗衰收紧建议小线每隔3个月1次，4次1疗程；大线6个月1次，2次1疗程.f、搭配治疗肉毒素、PRP、自体脂肪效果更好。
康复治疗知情同意书
韶山岳明复健中医医院康复治疗风险知情同意书医生已告知我因诊断为，针对身体出现的功能障碍情况，需安排至康复治疗部进行详细的评定及相关康复治疗。
康复治疗潜在风险和对策告知：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
现将康复治疗过程中可能存在的风险告知如下，请仔细阅读。
1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。
长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、各种康复器械引起的损伤。
10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
14、治疗后请及时签字确认，第二天务必将每日清单上的治疗费用与相应治疗师核对，如有出入及时更正，否则逾期不候。
15、患者进行第一次治疗前，务必带上相关的影像资料、检查结果、手术记录、出院记录等资料交给责任治疗师查看，以免误诊、漏诊。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：一旦发生上述风险和意外，医生与治疗师会采取积极应对措施。
埋线提升术前同意书
病历号：
患者姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁
手术时间：年月日
诊断：□面部皮肤老化 □低鼻 □颈部皮肤老化 □其它
埋线部位：面部：□中下面部 额部 眉部 下眼睑 泪沟 鼻唇沟 木偶纹 颊部
□鼻部 □颈部□其它
术后护理：
1、尽量避免侧睡，以防对施术部位施予压力造成刺激；
2、术后至少三天内创口需保持清洁干燥；
1、局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、青紫；
2、局部凹陷，面部部对称；
3、线头外露；
4、面神经损伤，较长时间局部面部运动减弱；
5、局部凹陷；
6、过敏反应；
7、作用维持1-2年；
8、改善不足，需再次埋线；
9、鼻部不对称，形态不佳；
10、张力太大，鼻头线外露。
以上问题大多罕见，且多发生于埋线后3-5天内，一般在2-3周即自行消退，不用特殊处理，亦不留后遗症，术后一周及术后一个月时，需对顾客进行复诊，检查是否有异常过敏现象或出现炎症。术后1个月如出现反复红肿的情况，需马上到医院接受检查，避免从过敏发展为炎症。
医师签字：年 月 日
我已认真阅读并理解上述内容并同医师就手术相关问题进行过充分的讨论，医师除了表示尽其经验和能力为我提供医疗服务之外，未向我做过任何具体的承诺，我愿意承担手术风险以及进行再次手术和处置所需的费用。
患者签字：年 月 日
3、术后两周内不得对施术部位进行按摩，或经常触摸；
4、术后两周内不得蒸汗或泡温泉，避免对面部造成刺激；
5、创口结痂后，不宜接触热水、蒸汽等，防止痂软化、脱落，影响着色；
手术风险和不利结：
由于存在个体差异，我们还不能准确预见每个人对药物的反应情况，因此，医师即使是凭借既往的成功经验所进行的临床判断和规范操作也可能达不到您期望的结果，甚至还可能发生严重的意外情况，包括：
埋线抗衰老知情同意书
埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。
本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。
知情同意人：日期：。
(完整版)最新版康复治疗知情同意书
(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。
本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。
请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。
一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。
我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。
二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。
在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。
2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。
治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。
3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。
三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。
可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。
我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。
2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。
我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。
3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。
我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。
四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。
除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。
五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。
如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。
六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。
康复科住院患者知情同意书
康复科患者知情同意书为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请您认真阅读以下9条：1、本科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后偏瘫、脊髓损伤后偏瘫及小儿脑瘫患者；治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍等等。
2、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。
患者在病房内、走廊行走时及到四楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。
3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。
4、偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛；卒中、脑外伤患者发生一些并发症，如癫痫等。
5、颈、腰椎病患者因病情变化出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射和针灸可能出现晕针甚至休克；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。
6、患者的隐匿性疾病可能会导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。
7、在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。
8、为保证患者得到连续的治疗和护理，要求患者住院期间不得离开医院，若未经医生批准患者外出，发生意外后果自负。
9、在认真阅读并知情理解上述8条后，如理解并配合科室的治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在知情同意书上签名。
患者签名：（或）代理人签名:与患者关系:谈话医师签名:年月日时分。
双眼皮(埋线、小切口去脂)手术同意书
XX医院手术术前告知暨知情同意书病历号：姓名性别女/ 男年龄岁电话术前诊断证件号码手术名称手术日期年月日根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：一禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。
二医疗风险：（一）一般风险：1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、药物过敏、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
4. 手术中所使用的各种医用材料（如缝线等）及组织代用品（鼻假体，下颌假体，乳房假体等）有排异反应的风险，若发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
5. 受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。
（二）特殊风险：1. 术后重睑皱襞变浅、消失；2. 两侧不完全对称；3. 其他：三注意事项：1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。
4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。
5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
减肥知情同意书
埋线减肥知情同意书
埋线减肥是针灸减肥的延伸和发展，是改良式外灸。
利用蛋白线进入穴位内，在人体内软化、分解、液化和吸收，通过埋入的线将体内的液体脂肪代谢出体外，来达到减肥的目的。
现将埋线减肥注意事项以及可能出现反应告知求美者。
1、埋线后可能出现局部皮下硬块，一般几日内可自行吸收；
2、一部分人埋线后会有腹部酸胀感，须于埋线后一周不做剧烈运动；
3、埋线当日，埋线处不可接触水；
4、埋线后三天须口服抗生素；
5、埋线后需要积极配合医生建议的饮食方案，由于减肥是一个需要坚持的过程，
须定时按期复诊。
医生已告知我埋线减肥可能出现的反应以及注意事项，我理解并同意行埋线减
肥治疗！(请将以上粗黑字手抄在下面横线上）
______________________________________________________________
同意人签字：
签字日期：。
康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书我，_________________（患者姓名），身份证号码_______________，在此确认并同意接受康复治疗。
1. 康复治疗目的：本次康复治疗旨在帮助我恢复身体功能、提高生活质量，并减轻患病带来的不适。
2. 康复治疗内容：根据我的健康状况和治疗需要，医生将制定适合的康复治疗方案，包括但不限于物理治疗、言语治疗、职业治疗等。
治疗过程中可能会使用一些康复器械和设备。
3. 康复治疗风险：尽管医生和康复团队会尽最大努力确保治疗的安全性和有效性，但康复治疗仍存在一定风险。
可能出现的风险包括但不限于肌肉疼痛、骨折、软组织损伤等。
如出现任何意外情况，我会配合医生和康复团队采取适当的措施进行处理。
4. 合作与配合：我承诺积极参与康复治疗，并按照医生和康复团队的建议进行锻炼和恢复训练。
我理解在康复治疗期间，一些活动可能会带来一定的不适和疼痛，但我将努力配合和忍耐。
5. 治疗期限和效果：康复治疗的期限根据我的具体情况确定，可能需要不同的疗程和持续时间。
我理解治疗效果的达到可能需要一定的时间，而且治疗效果因人而异。
6. 个人隐私保护：我同意医生和康复团队按照相关法律法规对我的个人隐私信息进行保护，并仅在必要的情况下披露给相关医疗机构和保险公司。
7. 辅助治疗和药物使用：在康复治疗期间，根据需要，医生可能会结合辅助治疗和药物使用来提高治疗效果。
我将按照医生的建议正确使用并如实反馈用药效果和不良反应。
8. 疗程变更和终止：在治疗期间，根据我的康复效果和医生的判断，可能需要进行疗程变更或终止治疗。
相关决定将由医生与我共同协商决定，并告知我治疗的进展情况。
9. 治疗结果评估和复查：康复治疗结束后，医生会对治疗效果进行评估，并根据需要安排复查。
我会积极配合医生的评估和复查工作。
我已充分了解康复治疗的目的、内容、风险和效果，并同意接受康复治疗。
我已提出的问题也得到了满意的解答。
此份知情同意书经过我仔细阅读，我完全理解并同意其内容。
埋线治疗知情同意书
埋线治疗知情同意书XXX·XXX埋线疗法知情同意书患者姓名：住址：诊断：既往史与过敏史：患者须知：1.埋线疗法可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。
但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。
2．有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。
3.请患者于治疗前洗头洗澡，术后24小时可撕掉胶布，2-3日内针孔处不宜进水，尽量避免出汗。
若未遵医嘱造成的感染，责任自负。
4.埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7-10天内可自行缓解。
若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。
埋线后若出现皮下结节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。
5.第一次埋线后需间隔15-30天方能举行第二次埋线，3-5次为1个疗程。
一般慢性顽固性疾病需反复多个疗程。
6.女性月经期间不宜埋线。
减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。
7.由于过分紧张或委靡等大概造成晕针，因治疗中微小血管损伤大概呈现局部皮下血肿、瘀斑，埋线疗法有较小的概率因人体剖解结构变异造成神经、肌腱损伤。
8.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若发现异常，应返院就诊，便于及时处理，患者延误治疗的后果自负。
9.埋线后避风寒，志，以清淡饮食为主，不进行重体力劳动。
患者或家属签名：医生签名：性别：年龄：日期：。
埋线提拉术前知情同意书
埋线提拉术前知情同意书姓名______________________ 性别______________________年龄_______________病历号______________________诊断______________________________________________________________________________________________治疗项目 ______________________________治疗日期________________ 年_______________ 月_______________日尊敬的： (女士/先生)：根据《医疗美容服务管理办法》规定，执业医师对顾客实施治疗前，必须向顾客本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人或其监护人的签字同意，现依法告知如下：治疗潜在危险和对策医生告知我埋线手术前后可能发生的一些风险，有些极少见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生进行讨论。
1.埋线手术因就医者基础条件不同，人体左右两侧并不完全相同，术后外观形态会有不同程度的改善；医师将尽力争取达到最佳手术效果。
2.手术中，对于因个人差异性而出现的意外情况术后并发症，医生会采取积极应对措施。
3.就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病等疾病及经期、孕期等不宜手术之情况，术前告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4.术后有淤青、肿胀、色沉等问题出现的可能。
施术部位恢复情况因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5.对于个别体质特异的人，有发生麻醉并发症的可能。
6.手术中因采用了线体等填充材料，可能有感染、排异、线体脱出等问题出现，属于术后正常情况，应该及时来院处理。
7.在完成手术后，我会遵照医嘱，及时来院复查、做术后管理，并保管好复诊卡。
知情同意书--埋线治疗1
我院目前尚无医保资质，穴位埋线治疗暂时属于自费项目。
三、患者（监护人）意见：
在我明确表示接受埋线治疗方案之前，医师已经将诊断和治疗方案、穴位埋线治疗可能发生的并发症、注意事项等，向我做了告知。本人对医师告知的内容已经清楚并完全理解。我同意接受穴位埋线治疗，并愿承担相应后果。
四、双方签字：
北京医大中西医结合医院
穴位埋线治疗知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、病史陈述：
（有无）心、肝、肺、肾病史；（有无）高血压病史；（有无）手术史；（有无）糖尿病史；
（有无）血液病史；（有无）精神病史；（有无）传染病史；（有无）瘢痕病史；
（有无）遗传病史；（有无）烟酒嗜好；（有无）服用活血化瘀、抗凝类药物。
3.术后异常反应：在治疗后3--4天出现局部红肿、疼痛加剧，伴有发热，可局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
4.其他并发症或不良反应：。
（四）注意事项
1.患者或其监护人必须向医生如实告知患者的病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.患者应严格按照医嘱（含口头医嘱）进行治疗。
3.女性穴位埋线治疗应避开月经期。
患者（监护人）签字：签字日期：年月日
医师签字：签字日期：年月日
过敏史：（有无）皮肤、药物过敏史。
二、医师告知：
（一）诊断和治疗方案
患者目前诊断为。对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向患者（监护人）作了介绍，结合患者的具体情况和医师的建议，患者（监护人）最终考虑接受穴位埋线治疗。
（二）穴位埋线治疗的效果
1.一般会有一定的治疗效果。
2.由于个体差异和不同病情，可能会出现治疗效果不理想的情况。
（三）穴位埋线治疗可能发生的并发症
荥阳市崔庙中心卫生院穴位埋线知情同意书
荥阳市崔庙中心卫生院穴位埋线知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在局部麻醉下进行手术。
各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。
如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。
研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。
穴位埋线治疗的目的就是将羊肠线以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥针灸持续留针的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下穴位埋线手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。
4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑、小结节。
5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
6.我理解有极小的几率因我本人个人体质差异而发生羊肠线不能吸收等排异反应，局部发红，发热，肿胀，无菌性炎性渗出，感染，化脓及瘢痕形成等。
康复(门诊)-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
康复（门诊）治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。
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上海中冶医院
中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应
正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：
本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。