15.腹膜透析营养状况的评估及防治
腹膜透析充分性评估及标准及实验
生物电阻抗分析等新型测定法。
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
残肾
KrT
Vurea
Uurea Purea
UV
7
体重0.6（男性） 0.55（女性）
应如K分尿代注有素布表意症清容溶除即 状积指质使 或。数清小 体KT除代分征率表子，腹、透溶也膜T代析质应时表K清考p间治T除虑内疗Vu达透r时的ea到析间尿体 最 不、素DPu重 urreea清V低 充a代00..除D65目 分（ 5表（ V男女 量性 标 。性 溶7）） 。值质，
充分性评估
（一）临床状态的评估
有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、 不安腿综合征等。
有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常： 包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等， 有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析 （BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。
酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。
处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水 肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干 体重稳定。
血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常， 无明显贫血。
每周总Kt／Vurea≥1.7
每周Ccr≥50L/1.73m2
内容提要
充分性指标与标准 充分性评估 透析不充分的原因 提高透析充分性的策略
从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。
（五）增加小分子溶质的清除
溶质清除状况的评n估P时C机:R [g(kg.d)] = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想体重
6月以来的体重=
kg
测DP定I应点达D到（10.小时）D=PPEIT应1/ 达PET到1 1.0-1.2g/kg/d
腹透评估病程
此次入院主要为行PET及腹透充分性，对于PET结果可评价患者腹膜对溶质和水的清除能力，据此选择腹膜透析方式和制定腹膜透析方案，若出现透析不充分、营养不良，则需寻找原因，然后根据残肾功能及腹膜转运特性调整处方。
腹膜透析充分性评估主要包括1、临床状态的评估，有无毒素蓄积症状、水钠潴留、酸碱平衡紊乱、钙磷代谢紊乱等；2、营养状况的评估，主要为血白蛋白、前白蛋白、nPNA、SGA评分等；3、溶质清除状况的评估，观察尿素清除指数、肌酐清除率，透析充分性标准为CAPD每周Kt/V≥1.7，每周肌酐清除率≥50L/1.73m^2。
另外该患者血压升高症状，需注意：1.控制液体摄入量；2.增加液体排出量（尿液及腹透液），必要时可IPD增加脱水；3.扩血管、抑制肾素活性。
本次入院主要为评估病情：1.尿毒症并发症，患者主要有高血压、心脑血管病变、肾性贫血、低蛋白血症、营养不良、肾性骨病钙磷代谢紊乱；长期腹膜透析并发症有腹膜炎、疝、消化道功能紊乱、电解质紊乱、硬化性腹膜炎等；2.完善PET评估腹膜功能，24h腹透液生化评估透析充分性。
患者为维持性腹膜透析的患者，入院后行PET及充分性试验，对于PET结果可评价患者腹膜对溶质和水的清除能力，据此选择腹膜透析方式和制定腹膜透析方案，若出现透析不充分、营养不良，则需寻找原因，然后根据残肾功能及腹膜转运特性调整处方。
根据评估结果示该患者为低平均转运，透析充分，无需调整透析处方。
腹膜透析充分性评估主要包括1、临床状态的评估，有无毒素蓄积症状、水钠潴留、酸碱平衡紊乱、钙磷代谢紊乱等；2、营养状况的评估，主要为血白蛋白、前白蛋白、nPNA、SGA评分等；3、溶质清除状况的评估，观察尿素清除指数、肌酐清除率，透析充分性标准为CAPD每周Kt/V≥1.7，每周肌酐清除率≥50L/1.73m^2；目前等待患者评估的结果，考虑是否调整腹透方案，该患者此次为行腹透评估入院，腹膜透析充分的标准：1.临床状态食欲尚可，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力等毒素潴留；处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿及外周水肿表现；营养状态良好，血清白蛋白≥35g/L，SGA正常，无明显贫血；无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。
主观综合营养评估在腹膜透析患者营养状况评价中的应用
观性 简单 评 价方 法 。 方 法 因 其无 创性 、 测迅 速 ， 该 检 患者 无 需 经 济
Ｓ Ａ量 表 Ｇ
１ 质量 控制 ． ４
一
测 试 人 员应 为 腹 膜 透析 专科 医护 人 员 ， 试前 统 测
２ 结果
进 行 严格 的技术 培训 ； 项指 标 的 测试 由２ 完 成 ，人 测 试 ，人 每 人 １ １
法对 昆明市某医 院的４ 例肾内科住 院患者或 门诊 随访患者进行 ８
营养状 况 评 价 ， 果 报 告如 下 。 结
１ 对 象 与方 法
１ 对象 ． １
昆 明 市某 医 院２ ０ 年 以来 肾 内科 住 院或 门诊 随 访 的 ０９
腹 膜 透 析患 者 ４例 ， 中男 ２ 例 ， ２ ， ８ 其 ６ 女２ 例 年龄 ２ ～ ５ ， １ ８岁 腹膜 透 析
根据Ｓ Ａ Ｇ 量表评价营养状况 良好８ ， 人 占总人数 的１． ％： 、 ６ 轻 ６７
中度 营 养 不 良３ 人 ， ５ 重 度营 养 不 良４ ， ． ％。 果 反 映 ６ 占７ ％； 人 占８３ 结 ３ 腹膜 透 析患 者 普遍 存 在 营养 不 良现 象 。
３ 讨 论
记 录 ， 复３ 取 平均 值 。 重 次
当代 护 士 ２ １ 年 ８ 下 旬 刊 ０２ 月
． １一 ５
主观综合营养评估在 腹膜 透析患者 营养状况评价 中的应用
于云解腹膜透析 患者的营养状况及 营养 不良的发 生率和原 因， 为疾病的预 防和 治疗提 出建议 ， 高患者生存 率、 提 生存 质 针对腹膜透析患者 出现 营养不 良的 问题 ， 制定合理的方案 ， 减少各 种并发症 的
量， 降低并发症 。 方法 对４ 例 肾 内科住 院或 门诊随访的腹膜 透析 患者运用主观综合 营养评价方 法（Ｇ 进 行营养状 况评 价。 果 ８ Ｓ Ａ） 结
泌尿系统：腹膜透析病人营养不良的诊治
23例DPI<0.78
21例DPI>0.78
韩庆烽 肌肉
间接测量 较准确，但仪器昂贵，非常规法 细胞内外液、总体水、脂肪、瘦体重
生物电阻抗、 双能X线吸收仪
腹透病人人体测量指标异常率
（4.44% 4 ）
66.67%） （
（13.33%）12
86
84
臂肌
男 <6mm,女
78
重指
<18.5
Abnormal<12mmNormal 男<22cm，女<18cm
炎症因子
心理状况
缺乏活动
董捷等。中华医学杂志，2002；82（1）：61-65
心理状况
活动情况
72例焦虑（80%） 不参与工作、家务及 锻炼者共46例（50%） 严重4例 下肢感觉异常8例 明显13例 视力下降或失明2例 肯定有20例 心衰12例 可能有35例 合并两个原因6例 14例抑郁（15%） 无原因18例 重度6例 轻中度8例
30-35Kcal/kg/d(>=60y)
• 24 小时回顾法， 白质和能量的摄入 3-7天日记法
• 分解代谢旺盛，PNA高估DPI
• 合成代谢旺盛，PNA低估DPI
评估“D”
直接法优于间接法
3天饮食记录法可行
客观、耐心、熟练
A 人体测量指标
直接测量
易于测量，但主观性强
体重指数、三头肌皮褶厚度— 脂肪
DEI应≧30-35 kcal/kg/d
病理生理因素
炎症因子和肽类激素 尿毒症的毒素作用 透析液作用 社会心理因素
营养物质的丢失增多
蛋白质分解代谢增加
缺乏活动
药物的副作用
90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析
腹膜透析患者的营养与饮食
豆类及豆制品50g
畜禽肉类50~100g
鱼虾类50g,蛋类
蔬菜类400~500g
水果类100~200g
谷类300~500g
.
3
合理营养与平衡膳食
平衡膳食：食物所构成的营养素
在一个动态过中，能提供机体一
个合适的量，不至于出现某营养
素的缺乏和过多，从而不引起机
体对营养需要和利用的不平衡。
减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率
减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；
调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。
大豆类：每100g含蛋白质34.5~36g、磷
395~500mg、钾718~1503mg
高钾患者应控制
.
15
常用食物蛋白质的生物学价值
蛋白质 生物学价值
蛋白质 生物学价值
鸡蛋黄 96
蛋白质64克、热量1535千卡
.
18
氮的排出
尿液中的氮
尿量×尿中尿素氮浓度+尿中蛋白/6.25+尿中其他类
型非尿素氮
腹透液中氮
排出的腹透液总量×腹透液中尿素氮浓度+腹透பைடு நூலகம்中
蛋白/6.25+腹透液其他类型非尿素氮
粪氮、皮肤等损失氮等（通常定为常数）
凯氏测氮得出的总蛋白（g/d)为腹透液、尿液中的
.
23
选用
鱼
瘦肉
牛奶
鸡蛋
家禽
.
24
减少摄入
含磷较多的食物
动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）
坚果类（如花生、瓜子、腰果）
干菜类（腐竹、木耳、菌菇类等）
牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻
腹膜透析患者营养不良护理
腹膜透析患者营养不良的护理腹膜透析是指利用人体腹膜作为天然半透膜，通过弥散、对流原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液，保留一定时间后排出体外，以清除体内代谢废物和多余水分，维持水电解质及酸碱平衡。
由于其操作安全、简便、易行，已成为终末期肾脏病主要替代疗法之一，因其可居家治疗，保护残余肾功能等优点得到越来越广泛的应用。
维持性腹膜透析患者常会有饮食状态不佳、慢性炎症、营养不良等症状，严重阻碍患者的身体恢复，同时也降低患者的生活质量。
随着医疗水平的不断提高，关于腹膜透析患者营养不良的话题逐渐成为医学界探讨的热点。
1 腹膜透析患者营养状况营养不良在腹膜透析患者中很常见，特别是维持性腹膜透析患者。
国外有研究表明，腹膜透析患者营养不良发生率为82.6％, 国内腹膜透析中心调查显示，97.96％的腹膜透析患者出现营养不良且程度不同。
不同国家和地区的维持性透析患者营养不良的发生率虽有差异，但都处于较高水平，可见维持性透析患者营养不良是一个不容忽视的问题，营养不良是导致腹膜透析患者预后不佳的重要原因。
2 发生营养不良的影响因素腹膜透析患者出现营养不良的原因相对复杂，至今尚无确切说法，可能与以下几点有关。
2.1营养摄入不足或丢失过多稳定腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为 5-15g,白蛋白占2/3。
患者通常有消化功能障碍，有18％-57％的腹膜透析患者出现食欲不振，从而减少了蛋白质和能量的摄入。
当腹膜炎发生时，蛋白质损失增加可达数周，必需氨基酸和肽的损失为每天4-6g，这将间接影响患者的营养和代谢，导致患者营养不良。
2.2多种炎症细胞因子刺激接受维持性腹膜透析的患者常出现全身性慢性炎症，表现为体内单核-巨噬细胞系统激活,释放白细胞介素-1、白细胞介素-6和促肿瘤坏死因子等炎症细胞，导致炎症反应。
2.3残肾功能降低当肾小球滤过率太低时，身体的能量摄入量会明显降低。
在腹膜透析期间，残余肾功能的丧失会使氨基酸代谢异常。
腹膜透析患者的每日蛋白质摄入量与肾脏中尿素氮和肌酐的清除率密相关,在腹膜透析患者营养不良的发生中起关键作用。
腹膜透析临床应用-2285-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2285-腹膜透析临床应
用
(一)腹膜透析的基本元素和基本原理
1、超滤的形成需要的因素是（）
A、渗透剂浓度
B、保留时间
C、透析液剂量
D、以上均是[正确答案]
2、目前，大部分腹膜透析使用的缓冲剂是（）
A、乳酸盐[正确答案]
B、葡聚糖
C、葡萄糖
D、碳酸盐
3、在弥散中，小分子物质存在（）
A、时间依赖性
B、剂量依赖性
C、流量依赖性[正确答案]
D、浓度依赖性
4、在弥散中，中分子或大分子的物质存在（）
A、流速依赖性
B、剂量依赖性
C、流量依赖性
D、时间依赖性[正确答案]
5、以下不属于腹膜透析的基本元素（）
A、操作空间
B、弥散作用[正确答案]
C、腹膜透析液
D、腹膜透析机
6、腹膜上大孔的直径是（）。
尿毒症腹膜透析患者营养状况调查研究
尿毒症腹膜透析患者营养状况调查研究
尿毒症是一种常见的肾脏疾病，病人常常需要进行腹膜透析治疗。
腹膜透析患者的营
养状况对于他们的康复和生活质量至关重要。
本研究旨在调查尿毒症腹膜透析患者的营养
状况，并为改善其营养状况提供指导。
结果：根据BMI计算，我们发现56%的患者体重正常，26%的患者体重过轻，18%的患
者体重超重。
根据FFQ调查，患者的能量和蛋白质摄入量明显不足。
52%的患者蛋白质摄入不足，32%的患者能量摄入不足。
血液生化指标显示，46%的患者白蛋白水平低于正常范围，38%的患者前白蛋白水平低于正常范围。
与营养状况不良相关的因素包括年龄、病程和并
发症。
讨论：本研究发现尿毒症腹膜透析患者的营养状况普遍不良。
蛋白质和能量的摄入不
足可能是导致营养不良的主要原因。
我们建议加强患者的营养教育，指导他们选择富含蛋
白质和能量的食物。
根据年龄、病程和并发症的差异，个体化的营养干预也是必要的。
结论：本研究调查了尿毒症腹膜透析患者的营养状况，发现营养不良普遍存在。
我们
需要采取积极措施改善患者的营养状况，提高其生活质量。
本研究的结果对于营养治疗和
个体化护理的实施具有重要意义。
腹膜透析实施方案
腹膜透析实施方案腹膜透析是一种通过腹膜进行透析的治疗方法，适用于慢性肾功能衰竭患者。
在进行腹膜透析之前，需要制定详细的实施方案，以确保患者能够安全、有效地接受治疗。
本文将介绍腹膜透析的实施方案，包括透析前的准备工作、透析操作流程以及注意事项。
一、透析前准备1. 患者评估：在进行腹膜透析之前，需要对患者进行全面的评估，包括肾功能状况、心血管状况、营养状况等方面的评估。
只有在患者身体状况良好、适合进行腹膜透析的情况下，才能进行治疗。
2. 腹膜透析管植入：在确定患者适合进行腹膜透析后，需要进行腹膜透析管的植入手术。
在手术前需要进行详细的术前准备工作，确保手术顺利进行。
3. 设备准备：在进行腹膜透析之前，需要准备好透析机、透析液等相关设备和药品，确保治疗过程中不会出现设备故障或药品短缺的情况。
二、透析操作流程1. 透析液注入：首先需要将透析液通过腹膜透析管注入患者的腹腔内，待透析液在腹腔内停留一定时间后，再将透析液排出。
2. 透析过程监测：在透析过程中，需要对患者的生命体征、透析液的流速、透析液的温度等进行监测，确保治疗过程中不会出现意外情况。
3. 透析结束：当透析时间到达设定的时间后，需要将透析液排出，结束治疗过程。
在排液的同时，需要注意观察患者的病情变化，确保治疗结束后患者的状况稳定。
三、注意事项1. 透析管护理：在透析过程中，需要对腹膜透析管进行定期的护理，包括更换敷料、观察管道是否有渗液等，以避免感染的发生。
2. 饮食控制：腹膜透析患者在治疗期间需要严格控制饮食，限制高钠、高磷食物的摄入，以减轻肾脏负担。
3. 注意观察并发症：在进行腹膜透析的过程中，需要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症，如腹膜炎、透析液漏出等。
综上所述，腹膜透析的实施方案是一个复杂而严谨的过程，需要医护人员严格按照操作规程进行操作，确保患者能够安全地接受治疗。
同时，患者本人和家属也需要配合医护人员，严格遵守医嘱，做好治疗期间的护理和观察工作，以确保治疗效果的最大化。
腹膜透析患者的生活饮食应注意哪些事
养生圈营养慢性肾脏病是威胁人民群众健康的常见疾病，已经是全球的公共卫生健康问题，我国的患病率达到了10.8%，患者总人数已超过1亿。
其中需要接受肾脏替代治疗的终末期肾病患者有150多万，并且以每年新增12—15万的趋势持续上升。
腹膜透析是一种治疗肾衰竭的有效方法，它是利用腹膜作为半透膜，将体内代谢产物和过多的水分排出体外，从而替代患者部分肾功能，维持体内水、电解质和代谢产物的平衡。
腹膜透析本身是管“排出”的，而要达到平衡，还需要做好“摄入”的管理，所以生活、饮食调护对于腹膜透析患者来说是特别重要的事情，以维持营养平衡和预防并发症。
水分的限制腹膜透析患者需要控制水分的摄入量，以“量出为入”为基础，计算每日超滤量，根据出量计算每日入量，以减轻水肿，降低体重。
在具体执行上，应该在每天的固定时间和相对固定的状态（如每天早晨上完厕所后，早饭前）记录一个体重，并当成一个基础的参考体重，如果体重成增加态势，提示可能会有水分潴留或者超滤减少。
在入水量上，还可以用超滤量+300毫升的办法。
假如昨日超滤量800毫升，那第二天大约入水量可以在1100毫升左右。
需要特殊说明的是，这个1100毫升的入水量，包括所有从嘴里进入身体的水分，即包括喝药的水，也包括吃的主食中的含水量以及吃的菜和水果的含水量。
例如，一个鲜苹果的含水量将近80%，假设吃了一个平均大小的苹果约200克，那么相当于摄入了160毫升的水。
优质蛋白质的摄入由于腹膜透析会丢失蛋白质，每日需要摄入相对的高蛋白饮食，蛋白质的量1.2—1.3克/千克/天，其中50%—70%为优质蛋白，如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。
建议遵循“总量控制，等量交换”的原则，粗略估计的话，一个鸡蛋大概等于1两瘦肉，同时等于250毫升的纯牛奶，每天可以从中选择两样。
如70公斤的小明需要高蛋白优质蛋白饮食，他在蛋白质的选择上，可以每天选择一个鸡蛋+一两肉，也可以选择一两肉+250毫升的纯牛奶，也可以一个鸡蛋+半两肉+125毫升的纯牛奶。
【实用】-腹膜透析护理常规
腹膜透析护理常规
腹膜透析护理常规
【护理评估】
1．病史:收集腹膜透析置管时间，腹透液的替换及超滤等资料。
2．身体评估:重点评估病人贫血、乏力程度及营养状况，是否有焦虑甚至绝望心理。
3．实验室及其它检查：肾功能：尿素氮、肌酐增高，血常规，腹膜平衡实验。
【护理措施】
1．指导患者进食低磷低盐优质高蛋白质饮食，腹膜透析期间蛋白质丢失量每日约10-40克，透析病人每日需蛋白质1.5克/公斤体重。
水的摄入量应根据每日的腹透出量和尿量来决定。
2．严密监测病人的血压、脉搏、呼吸及腹部体征和症状。
操作过程严格无菌技术，注意灌注速度和排出速度，导管接头有无滑脱，如有不畅时，应指导病人改变体位检查有无导管扭曲并排除；调换透析液应查看有效期、浓度、成分、澄明度，保持引流袋低于腹腔，防止逆流。
戴上封管帽后，应保持腹透管固定妥当，并保持敷料干燥。
观察置管周围皮肤有无红肿及渗液,仔细观察并准确记录流出液的色、质、量，如有混浊，应留标本做细菌培养。
3．监测24h出入量，监测体重于透析前后以作对比。
4．控制入量及输液速度。
5．水肿严重者可用高渗腹透液脱水。
6．指导病人不要到人群集中的场所去，防止感染。
7．定期空气消毒，操作场所每日空气消毒2次，可用紫外线灯照射。
【健康指导】
1.腹膜透析的基本原理、操作程序及注意事项、导管出口处的观察与护理。
2.并发症的观察与处理、透析充分性的自我观察、饮食、个人卫生等。
- 1 -。
腹膜透析疗效判定标准
腹膜透析疗效判定标准
腹膜透析是一种治疗慢性肾脏疾病的方法，其疗效判定标准通常包括以下几个方面：
1. 尿素清除率，腹膜透析治疗的一个重要指标是尿素清除率，即血液中尿素的清除速率。
一般来说，尿素清除率越高，说明腹膜透析的疗效越好。
2. 体重控制，腹膜透析治疗后患者体重的变化也是一个重要的评判标准。
通过控制每日的腹膜透析液量和饮食，可以观察患者的体重变化情况，从而评估治疗效果。
3. 血液透析指标，包括血红蛋白水平、血清肌酐、血清钾等指标的变化。
通过监测这些指标的变化，可以评估腹膜透析对患者肾功能的改善情况。
4. 患者的主观感受，患者在接受腹膜透析治疗后的主观感受也是评判疗效的重要参考。
包括是否有疼痛感、食欲情况、精神状态等方面的变化。
综合以上几个方面的评判标准，可以全面地评估腹膜透析的疗效。
需要指出的是，每个患者的情况都有所不同，因此在评判腹膜透析疗效时，需要综合考虑患者的个体差异，以及患者的整体健康状况。
腹膜透析欧洲最佳实践指南(EBPG)8、15
腹膜透析欧洲最佳实践指南European Best Practice Guidelines（EBPG）for Peritoneal Dialysis海南农垦总医院肾内科指南1 腹膜透析开始时机指南2 腹膜透析导管的置入和护理指南3 持续性非卧床腹膜透析指南4 腹膜透析液指南5 自动化腹膜透析指南6 腹膜透析充分性评估指南7 腹膜透析患者营养状况的评估指南8 腹膜透析和器官移植指南1：肾功能测定及开始腹膜透析治疗时机指南1.1：专科就诊时机连续两次测量血肌酐，男性超过150毫摩尔/升（1.7毫克/升）或女性超过120毫摩尔/升（1.4毫克/升）或有其他慢性肾脏病的表现如蛋白尿，建议转肾脏专科诊治。
由专科医师精确评估肾功能，决定何时开始肾替代治疗并进行饮食指导。
（证据C级）不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。
但应包括评估GFR。
（证据水平B）指南1.2：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
（证据水平B）指南1.3：专科就诊治疗指南1.3.1 保守治疗的目的应当是延缓肾功能衰竭的进展。
措施包括减少蛋白尿；严格控制血压；预防水超负荷；治疗贫血；纠正肾性骨病和代谢性酸中毒；评估蛋白质 - 能量营养不良以进行积极的饮食指导。
在糖尿病的患者，鼓励严格控制血糖。
应予以考虑乙型肝炎疫苗接种。
必须定期评估肾功能进展的各种因素。
将有关肾脏替代治疗的各种建议和患者定期沟通交流。
（证据C级）指南1.3.2 当肾小球滤过率下降到15 ml/min/1.73m2，应每月评估一次。
特别注意控制高血压，液体超负荷，生化异常，营养不良。
计划请外科行建立血管通路的手术。
（证据C级）指南1.4：透析治疗时机确定当有以下一个或多个临床表现时，应行透析治疗：尿毒症的症状和体征；不能控制的高血压；进行性营养状况恶化。
无论临床症状如何，当GFR<6ml/min/1.73m2（肌酐清除率8 ml/min/1.73m2）应开始透析治疗。
腹膜透析患者饮食评估
整理课件
5
六大营养素
食物可概括六大营养素：醣类、蛋白质、脂肪、 维持生活素、矿物质、水。
在粗略的饮食设计中，主要计算醣类、蛋白质和 脂肪三大营养素，以能大概估算饮食中所包含的 热量。
整理课件
6
简单估算理想体重
标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重允许范围：标准体重±10% 肥胖：体重＞标准体重20% 消瘦：体重＜标准体重20%
重度体力劳动 （农民、舞蹈演 员）
消瘦 20-25
35
40
正常 15-20 25-30
35
40-45
40
整理课件
肥胖 15
20-25
30
35
10
饮食评估
如何具体掌握食物的数量
最好备1个小型食品称：称量食物 自备一套专用的碗、碟、勺，要
有容量标志。 病人或其照顾者应按称重法将主、
副食称重，估算出病人的那份食 物所含的重量。 食品包装标示 购买的食品总重量
黄豆
35.0
绿豆
21.6
赤小豆
20.2
猪肉（肥瘦） 13.2
牛肉（肥瘦） 19.9
鸡
19.3
鸡蛋
13.3
草鱼
16.6
牛奶
3.0
整理课件
27
钾：2925~3500mg/d
高钾的食物
食物种类
高钾食物
奶类
奶粉 羊乳片
五谷类
芋头 荸荠 马铃薯 红薯 南瓜 山药
鱼肉豆蛋类
毛豆 花豆 香肠 鱼松 虾皮 小鱼干 猪肉干
1个中等大小水果——1克蛋白质
水果、淀粉类蛋白质含量很少可以不记
整理课件
13
如何快速计算饮食蛋白和热量
腹膜透析充分性评估
评估指标（三）-----尿素清除指数Kt/V和肌酐清除指数Ccr（2）
尿素清除指数
每周KtV
残ห้องสมุดไป่ตู้
KrT
Vurea
U urea Purea
UV
7
体重 0.6（男性） 0.55（女性）
腹膜
KpT
Vurea
Durea Purea
DV
7
体重 0.6（男性） 0.55（女性）
总 KrpT Vurea KrT Vurea KpT Vurea
影像学检查
心脏彩超
法
生物学指标
N端脑钠肽
人体成分分析
全身生物电阻抗分析
评估指标（六） ---生存质量
我们管理的终极追求目标不但是透 析的充分性，而且是以患者为中心，全 方位多角度的使患者维持良好的生活质 量(quality of life ,QoL)
影响腹膜透析患者透析不充分的原因
透析时间 不够
透析不但要清除毒素，更要关注容量负荷的控制， 防治或减轻CVD的发生及程度至关重要
长 超期 负容 荷量 导 致
高血压 左室肥厚 心力衰竭
评估指标（五）----容量的控制和水的清除
体格检查
体重--确立目标体重 血压--容量的重要指标
水肿--有无全身水肿
容 量
心肺查体--有无心衰
状
况 的
胸部X线
评 估 方
评估指标（三）-----血尿素氮和血肌酐（1）
伴精神体 力好食欲 好睡眠好
血BUN Scr的一致变化
食欲不振 体重下降 乏力失眠
充分
不充分
血BUN和Scr：前者是体内蛋白质的代谢产物，后者主要是肌 肉的代谢产 物，是常用的监测肾功能和充分性的指标。血肌
老年腹膜透析患者营养不良防治中的几个问题
营 养不 良是 维持性 腹膜 透析 患者 的常 见并 发症 之一 ， 在老 年患 者 中的发生率 更高 ， 程度 更重 ， 响 影 更大 ， 预后 更差 。 期发现 并积极 、正确地干 预十 分 早 重要 。本文 结合 多年 来在 老年 腹膜透 析 工作 中 的体 会 ，就 几个 问题进行 讨论 。 １ 腹膜 透析 患者营 养不 良的原 因
况 的指标 很 多 ，虽 然尿 毒症 腹膜 透析 患者 营养状 况
良：① 老年 人腹 膜血 管硬 化 明显 ，多数 有 既往 腹 部
手术 史并可 能 因此而 发 生腹膜 粘连 使腹膜 表 面积减 少， 降低腹膜 透析 的疗 效 ， 透析不 充分 是引起 老年 人
的评 估方 法与 非 肾脏病 患者 基本 相似 ，但 在 肾衰 竭
透析 液 丢失蛋 白、 水潴 留 、 脏合 成能 力下 降、 肝 血管 通透 性 和分解 代 谢状态 等 。老 年透 析患 者普遍 存在
的微 炎症 状 态 也 是 引起低 白蛋 白血症 的 重 要原 因 。 血清 前 白蛋 白半衰 期 两天 且体 内储备 少 ，是 反映蛋 白营 养状 况 的敏感 指标 ，但 正常 情况 下它 可经 肾脏
维普资讯
血 液 净 化 ２ ０ 年 ８月第 ７ 第 ８ ０８ 卷
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・４ ３ ９ ・
讲 座
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老 年腹 膜 透 析 患 者 营养 不 良防治 中 的几个 问题
叶志斌 陈伟军
中图 分 类 号 ：Ｒ ５ ． ， Ｒ １ ４９ ５ １ ５ 文 献 标 识 码 ：Ａ
老 年 腹 膜 透 析 患 者 更 容 易 发 生 蛋 白质 营 养 不
面 的，对 于具 体 患者要 具体 分析 ，找 出最 主要 的原 因并 采取对 策 ， 切忌想 当然 。 对于无 严重 合并症 的患 者 ，最主要 的 原因是营 养素 摄入不 足 。 ２ 老 年腹膜 透 析患者 营养 状况 的评价 腹 膜 透 析 患 者 营 养 状 况 与预 后 密 切 相 关 ，因 此 ， 对 患者定 期进行 营养状 况 的评价 。 价营 养状 要 评
腹膜透析患者的营养状况及饮食指导
指导 ，改善 了患者 的营养状 况 ，减少 了并发症 的发生。 １临 床资 料
理想体质量 （ｇ 身高 （ ｋ ）＝ ｃ ｍ）一 ５ １ ０
因腹透 患者 在腹透液 中吸收部分 热能 ，故每 日所需热量为 ： 想 理
体质量 ｘ ５ （ ｃ１ ２ Ｋ ａ）
２ 低磷饮食 。腹透患者 可能 出现皮肤搔痒 ，骨质疏松 症。所 以饮 食 ． ５
１ ． 合性营养评估 １综
主观全 面营养 评价法 （Ｇ ）￣ Ｓ Ａ Ｅ根据患者 最近体 质量 下降程度 和饮 食变 化 、消化 道症状 、皮 下脂肪和肌 肉消耗程度等进 行综合判 断 ，结 合 人体 测量 ：包 括体质 量指数 （ＭＩ Ｂ ） 、身高 、上臂 肌围（ ＭＣ 、三 ＭＡ ） 头肌 皮皱厚 度（Ｓ ） Ｔ Ｆ ；血生化 检查 ：包 括检查血 浆 白蛋 ￣（ ｌ 、血红 ｔ ｂ Ａ ） 蛋 白（ ｂ 度 、红 细胞 比容等分 为营养 良好 、轻至 中度 、重度营养 不 Ｈ） 浓
第 五层 ：油２ ｇ ５ ，盐３ ；另外 ，全 日水份 摄人 量＝ 日尿 量＋ ｇ 全 全 日透析超 滤量＋ ０ｍＬ （ ：全 日 份摄人 量包括 了所有食 物 中的水 ５０ 注 水
份 ，不单指饮用水 ）。
患者营养 不 良发生率６．％，３例 患者 中营养 良好 １例 （０ ％） ９ ２ ８ ２ ３． ｝ ８ 营养不 良 ７ ６ ． ） ２ 例（９ ％ ，其 中轻至 中度２ 例（ ． ） ２ ５ ６ ６ ；重 度ｌ ２ ％） ６％ 例（． 。 ６
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人体测量 体重，臂周径，三头肌皮肤皱褶厚度等 人体尿素总量的快速中分子活性测定 肌酐动力学 双能量X线吸收法（DEXA） 生物电阻抗分析（BIA）
n n n n
体 重
n n
n
体重是评估营养状况的一个简单易行的指标 以身高校正的体重指数 BMI=体重/身高2 瘦体重（无脂肪、无水肿体重，lean body mass） -反映总体蛋白质的贮存情况 -瘦体重(kg)=0.029× 总肌酐产生量(mg/d)+7.38 -总肌酐产生量即腹透液和尿肌酐排出量加上肠道肌酐 丢失量的总和
4
各种营养评估方法的不足之处
n n n n
生化参数测定：受影响的因素众多 DPI和PCR：繁琐，误差大 人体成分分析：需要特殊仪器 SGA：容易有人为误差
综合性营养评估方法在腹透 患者中的应用
n
n
对象: 腹透龄>1月患者44例, (一月内无腹腔内感染) 方法: 综合性营养评估方法
•中华肾,99,15(1)
Modified SGA (NDT1999;14:1732-1738)
A.Patients related medical history
1.Dry weight change(overall change in past 6 months) 1 2 3 4 5 No weight change Wt loss<5% Wt loss5-10% Wt loss10-15% Wt loss>15% or gain 2.Dietary intake 1 2 3 4 5 No change sub-optimal solid diet full liquid or moderate hypo-caloric liquid starvation overall decrease 3.Gastrointestinal symptoms 1 2 3 4 5 No symptoms Patients vomiting or moderate diarrhea severity anorexia GI symptoms 4.Functional capacity(nutritional relative functional impairment) 1 2 3 4 5 none(improved) difficulty with difficulty with normal light activity bed/chair ridden with ambulation activity no or little activity
（Teehan, 1990 & Lowrie, 1995）
营养不良可以造成:
n 生存率下降 n 康复率下降 n 生活质量下降
营养不良的分类
Serum albumin Co-morbidity Presence of inflammation Food intake Resting energy expenditure Oxidative stress Protein catabolism Reversed by dialysis and nutritional support Type 1 Normal/low Uncommon No Low Normal Increased Decreased Yes Type 2 Low Common Yes Low/normal Elevated Markedly increased Increased No
n
摄入不足的原因
n n n n n n n n
饱腹感 透析不充分 经常的住院和外科手术 心理和经济因素 药物副作用 合并疾病 炎症、感染 高瘦素血症和激素分泌紊乱
分解代谢增加的原因
n
n
一般因素: 能量不足 炎症、感染 贫血 代谢性酸中毒 心功能衰竭 内分泌紊乱（胰岛素抵抗，甲旁亢等） 与 PD相关的因素： 氨基酸丢失 2-4g/d, 蛋白丢失 5-15g/d 炎症刺激
综合性营养评估法的评分标准(1)
n
饮食回顾和记录是反映患者每日蛋白质 和能量摄入情况的行之有效的办法。 n 病人定期进行3天的饮食记录，然后由 专门的营养医师对病人进行饮食咨询。
蛋白分解率(PCR)
n 在氮平衡的稳定状态下，氮摄入和排出之差为零，或轻度正平 衡。因此对于稳定的病人，PCR可有效地估计蛋白质的摄入。 n PCR=10.76(尿素氮生成率+1.46) n 尿素氮生成率= (Vd×DUN+Vu×UUN)／t Vd：24h腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度； Vu：24h尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间 n NPCR=PCR/Body Weight n NPCR标准为≥1.2g/kg/d。但有报道，大多数腹透患者蛋白质 摄入无法达到该标准。 n NPCR需不低于1.0g/kg/d （2005年中华肾脏病专家腹膜透析共 识 ）。
B.physical exam
1.Decreased fat stores or loss of subcutaneous fat 1 2 3 None(no change) moderate 2.Signs of muscle wasting 1 2 3 None(no change) moderate 4 5 severe 5 severe
胆固醇(Chol)
n
n
n
也能反映内脏蛋白质状况，其值下降多提示 蛋白质及能量摄入不足。 胆固醇水平一般需在6.2mmol/l以上，说明营 养状况良好。 血透患者中血清胆固醇水平呈降低趋势或过 高标志着死亡危险度增加。但腹透患者中未 观察到这一现象。
胰岛素样生长因子（IGF-1）
n
n
ESRD患者中，IGF-1的代谢受到影响而降 低，导致蛋白质合成下降而分解增加。 IGF-1阈值尚未确定，有人认为IGF-1< 200ng/ml与营养不良的其他指标相关。
生物电阻抗分析（BIA）
生物电阻抗分析（BIA）
通过测电抗阻来推定脂肪和其它人体组织的 比例，计算右臂,左臂,右腿,左腿及全身各部分 的脂肪率和肌肉量。
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)
n
n
n
可分别反映肌肉蛋白和近期蛋白质摄入的 情况 若Cr和BUN变化一致，反映的是透析充分 性的改变 若二者变化不一致（Cr下降，BUN升 高），可能是饮食摄入的变化（蛋白质摄 入提高）。
转铁蛋白（Tf）
n
n
较白蛋白敏感，其浓度低于200mg/dl 提示营养不良 血清Tf水平受缺铁性贫血的影响
60 50 40 30 20 10 0 >3.5 <3.5 Serum Albumin g/dl Am J Kidney Dis 1993;21:26
Mortality of 5 yrs
前白蛋白(Pre-alb)
n
n
n n
半衰期为2天，有人认为是营养评价的 敏感指标 因从肾脏排泄，其值受残肾功能的影 响，前白蛋白在正常范围仍可能为营养 不良。 目前资料尚未明确其阈值。 急慢性炎症的存在使血清前白蛋白作为 特异的营养指标受到限制
n
Hale Waihona Puke 临床分析 主观综合性营养评估法
Subjective Global Assessment of nutritional Status (SGA)
SGA评分表
一．病史 1．体重变化：6月以来： 近2周来： 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型 3．消化道症状：（持续2周以上） 无 恶心 呕吐 腹泻 4．功能损害： 从事工作 近2周变化：好转 在家休息 不变 卧床休息 恶化 二．体检（正常为-，轻度为+，中度为++，重度为+++） 1． 皮下脂肪厚度 2． 肌肉消耗程度 3． 水肿程度 三．SGA评分：A正常 B轻-中度营养不良 C重度营养不良
Nephrol Dial Transplant 2000,15: 953953-960
MIA Syndrome
炎症 inflammation 营养不良 malnutrition 动脉粥样硬化 atherosclerosis
影响营养状况的因素
蛋白质摄入不足 n 分解代谢增加 n 营养物质丢失增加 n 代谢及激素分泌紊乱
Modified SGA(CANUSA study)
item 1．体重变化： 6月以来 amount= kg 2周以来 %loss: (<5%) (5-10%) (>10%) 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型: 接近固体 足量液体 低热量液体 绝食 3. 胃肠道症状： 无 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间 4. 皮下脂肪厚度 5. 肌肉消耗程度 SGA评分： 1 正常（评分以6、7为主或近期有明显改善） 2 轻-中度营养不良（评分以3-5分为主） 3 重度营养不良（评分以1、2分为主） 严重 轻-中度 正常 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
生化参数
血清白蛋白及前白蛋白 n 血清肌酐与尿素氮 n 转铁蛋白 n 血清胆固醇 n 胰岛素样生长因子 n 维生素与微量元素 n 水、电解质和酸碱平衡