15.腹膜透析营养状况的评估及防治
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n
人体测量 体重，臂周径，三头肌皮肤皱褶厚度等 人体尿素总量的快速中分子活性测定 肌酐动力学 双能量X线吸收法（DEXA） 生物电阻抗分析（BIA）
n n n n
体 重
n n
n
体重是评估营养状况的一个简单易行的指标 以身高校正的体重指数 BMI=体重/身高2 瘦体重（无脂肪、无水肿体重，lean body mass） -反映总体蛋白质的贮存情况 -瘦体重(kg)=0.029× 总肌酐产生量(mg/d)+7.38 -总肌酐产生量即腹透液和尿肌酐排出量加上肠道肌酐 丢失量的总和
n
白蛋白（Alb）
n n n
n n
反映体内蛋白质储存最重要，最常用的生化参数 正常值35-45g/l 水潴留，血管通透性升高，分解代谢增加/合成代谢下 降等情况下，白蛋白值降低。 半衰期长（20天），不能反映蛋白质的快速变化。 慢性炎症的存在使血清白蛋白作为特异的营养指标受到 限制
CAPD patients with low serum albumin have an increased risk of death
腹膜透析营养状况 的评估及防治
上海交通大学医学院附属仁济医院 肾脏科 上海市腹膜透析研究中心 张敏芳
营养不良与临床结果 的相关性研究
n
n
n
在HD中，低血BUN者，其蛋白摄入低、发病率 高 （Shapiro， 1983)；PCR与住院率、死亡率呈负相 关（Acchiardo, 1983） 在HD中，Salb、BUN、Scr、Chol等与死亡率 呈负相关（Lowrie, 1992） 在PD中，Salb 等营养指标与死亡率呈相关性
4
各种营养评估方法的不足之处
n n n n
生化参数测定：受影响的因素众多 DPI和PCR：繁琐，误差大 人体成分分析：需要特殊仪器 SGA：容易有人为误差
综合性营养评估方法在腹透 患者中的应用
n
n
对象: 腹透龄>1月患者44例, (一月内无腹腔内感染) 方法: 综合性营养评估方法
•中华肾,99,15(1)
n
饮食回顾和记录是反映患者每日蛋白质 和能量摄入情况的行之有效的办法。 n 病人定期进行3天的饮食记录，然后由 专门的营养医师对病人进行饮食咨询。
蛋白分解率(PCR)
n 在氮平衡的稳定状态下，氮摄入和排出之差为零，或轻度正平 衡。因此对于稳定的病人，PCR可有效地估计蛋白质的摄入。 n PCR=10.76(尿素氮生成率+1.46) n 尿素氮生成率= (Vd×DUN+Vu×UUN)／t Vd：24h腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度； Vu：24h尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间 n NPCR=PCR/Body Weight n NPCR标准为≥1.2g/kg/d。但有报道，大多数腹透患者蛋白质 摄入无法达到该标准。 n NPCR需不低于1.0g/kg/d （2005年中华肾脏病专家腹膜透析共 识 ）。
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
生化参数
血清白蛋白及前白蛋白 n 血清肌酐与尿素氮 n 转铁蛋白 n 血清胆固醇 n 胰岛素样生长因子 n 维生素与微量元素 n 水、电解质和酸碱平衡
B.physical exam
1.Decreased fat stores or loss of subcutaneous fat 1 2 3 None(no change) moderate 2.Signs of muscle wasting 1 2 3 None(no change) moderate 4 5 severe 5 severe
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
人体成分分析
胆固醇(Chol)
n
n
n
也能反映内脏蛋白质状况，其值下降多提示 蛋白质及能量摄入不足。 胆固醇水平一般需在6.2mmol/l以上，说明营 养状况良好。 血透患者中血清胆固醇水平呈降低趋势或过 高标志着死亡危险度增加。但腹透患者中未 观察到这一现象。
胰岛素样生长因子（IGF-1）
n
n
ESRD患者中，IGF-1的代谢受到影响而降 低，导致蛋白质合成下降而分解增加。 IGF-1阈值尚未确定，有人认为IGF-1< 200ng/ml与营养不良的其他指标相关。
Modified SGA(CANUSA study)
item 1．体重变化： 6月以来 amount= kg 2周以来 %loss: (<5%) (5-10%) (>10%) 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型: 接近固体 足量液体 低热量液体 绝食 3. 胃肠道症状： 无 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间 4. 皮下脂肪厚度 5. 肌肉消耗程度 SGA评分： 1 正常（评分以6、7为主或近期有明显改善） 2 轻-中度营养不良（评分以3-5分为主） 3 重度营养不良（评分以1、2分为主） 严重 轻-中度 正常 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
（Teehan, 1990 & Lowrie, 1995）
营养不良可以造成:
n 生存率下降 n 康复率下降 n 生活质量下降
营养不良的分类
Serum albumin Co-morbidity Presence of inflammation Food intake Resting energy expenditure Oxidative stress Protein catabolism Reversed by dialysis and nutritional support Type 1 Normal/low Uncommon No Low Normal Increased Decreased Yes Type 2 Low Common Yes Low/normal Elevated Markedly increased Increased No
Nephrol Dial Transplant 2000,15: 953953-960
MIA Syndrome
炎症 inflammation 营养不良 malnutrition 动脉粥样硬化 atherosclerosis
影响营养状况的因素
蛋白质摄入不足 n 分解代谢增加 n 营养物质丢失增加 n 代谢及激素分泌紊乱
Modified SGA (NDT1999;14:1732-1738)
A.Patients related medical history
5.Co-morbidity 1 2 3 MHD<12 months MHD 1-2 yrs or MHD 2-4 yrs or age and health mild co-morbidity >75 or moderate otherwise co-morbidity 4 5 MHD>4yrs or severe Very severe with co-morbidity co-morbidity
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
饮食蛋白摄入（DPI）
综合性营养评估法的评分标准(1)
n
临床分析 主观综合性营养评估法
Subjective Global Assessment of nutritional Status (SGA)
SGA评分表
一．病史 1．体重变化：6月以来： 近2周来： 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型 3．消化道症状：（持续2周以上） 无 恶心 呕吐 腹泻 4．功能损害： 从事工作 近2周变化：好转 在家休息 不变 卧床休息 恶化 二．体检（正常为-，轻度为+，中度为++，重度为+++） 1． 皮下脂肪厚度 2． 肌肉消耗程度 3． 水肿程度 三．SGA评分：A正常 B轻-中度营养不良 C重度营养不良
Modified SGA (NDT1999;14:1732-1738)
A.Patients related medical history
1.Dry weight change(overall change in past 6 months) 1 2 3 4 5 No weight change Wt loss<5% Wt loss5-10% Wt loss10-15% Wt loss>15% or gain 2.Dietary intake 1 2 3 4 5 No change sub-optimal solid diet full liquid or moderate hypo-caloric liquid starvation overall decrease 3.Gastrointestinal symptoms 1 2 3 4 5 No symptoms Patients vomiting or moderate diarrhea severity anorexia GI symptoms 4.Functional capacity(nutritional relative functional impairment) 1 2 3 4 5 none(improved) difficulty with difficulty with normal light activity bed/chair ridden with ambulation activity no or little activity
ห้องสมุดไป่ตู้
60 50 40 30 20 10 0 >3.5 <3.5 Serum Albumin g/dl Am J Kidney Dis 1993;21:26
Mortality of 5 yrs
前白蛋白(Pre-alb)
n
n
n n
半衰期为2天，有人认为是营养评价的 敏感指标 因从肾脏排泄，其值受残肾功能的影 响，前白蛋白在正常范围仍可能为营养 不良。 目前资料尚未明确其阈值。 急慢性炎症的存在使血清前白蛋白作为 特异的营养指标受到限制
n
摄入不足的原因
n n n n n n n n
饱腹感 透析不充分 经常的住院和外科手术 心理和经济因素 药物副作用 合并疾病 炎症、感染 高瘦素血症和激素分泌紊乱
分解代谢增加的原因
n
n
一般因素: 能量不足 炎症、感染 贫血 代谢性酸中毒 心功能衰竭 内分泌紊乱（胰岛素抵抗，甲旁亢等） 与 PD相关的因素： 氨基酸丢失 2-4g/d, 蛋白丢失 5-15g/d 炎症刺激
生物电阻抗分析（BIA）
生物电阻抗分析（BIA）
通过测电抗阻来推定脂肪和其它人体组织的 比例，计算右臂,左臂,右腿,左腿及全身各部分 的脂肪率和肌肉量。
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)
n
n
n
可分别反映肌肉蛋白和近期蛋白质摄入的 情况 若Cr和BUN变化一致，反映的是透析充分 性的改变 若二者变化不一致（Cr下降，BUN升 高），可能是饮食摄入的变化（蛋白质摄 入提高）。
转铁蛋白（Tf）
n
n
较白蛋白敏感，其浓度低于200mg/dl 提示营养不良 血清Tf水平受缺铁性贫血的影响
人体测量 体重，臂周径，三头肌皮肤皱褶厚度等 人体尿素总量的快速中分子活性测定 肌酐动力学 双能量X线吸收法（DEXA） 生物电阻抗分析（BIA）
n n n n
体 重
n n
n
体重是评估营养状况的一个简单易行的指标 以身高校正的体重指数 BMI=体重/身高2 瘦体重（无脂肪、无水肿体重，lean body mass） -反映总体蛋白质的贮存情况 -瘦体重(kg)=0.029× 总肌酐产生量(mg/d)+7.38 -总肌酐产生量即腹透液和尿肌酐排出量加上肠道肌酐 丢失量的总和
n
白蛋白（Alb）
n n n
n n
反映体内蛋白质储存最重要，最常用的生化参数 正常值35-45g/l 水潴留，血管通透性升高，分解代谢增加/合成代谢下 降等情况下，白蛋白值降低。 半衰期长（20天），不能反映蛋白质的快速变化。 慢性炎症的存在使血清白蛋白作为特异的营养指标受到 限制
CAPD patients with low serum albumin have an increased risk of death
腹膜透析营养状况 的评估及防治
上海交通大学医学院附属仁济医院 肾脏科 上海市腹膜透析研究中心 张敏芳
营养不良与临床结果 的相关性研究
n
n
n
在HD中，低血BUN者，其蛋白摄入低、发病率 高 （Shapiro， 1983)；PCR与住院率、死亡率呈负相 关（Acchiardo, 1983） 在HD中，Salb、BUN、Scr、Chol等与死亡率 呈负相关（Lowrie, 1992） 在PD中，Salb 等营养指标与死亡率呈相关性
4
各种营养评估方法的不足之处
n n n n
生化参数测定：受影响的因素众多 DPI和PCR：繁琐，误差大 人体成分分析：需要特殊仪器 SGA：容易有人为误差
综合性营养评估方法在腹透 患者中的应用
n
n
对象: 腹透龄>1月患者44例, (一月内无腹腔内感染) 方法: 综合性营养评估方法
•中华肾,99,15(1)
n
饮食回顾和记录是反映患者每日蛋白质 和能量摄入情况的行之有效的办法。 n 病人定期进行3天的饮食记录，然后由 专门的营养医师对病人进行饮食咨询。
蛋白分解率(PCR)
n 在氮平衡的稳定状态下，氮摄入和排出之差为零，或轻度正平 衡。因此对于稳定的病人，PCR可有效地估计蛋白质的摄入。 n PCR=10.76(尿素氮生成率+1.46) n 尿素氮生成率= (Vd×DUN+Vu×UUN)／t Vd：24h腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度； Vu：24h尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间 n NPCR=PCR/Body Weight n NPCR标准为≥1.2g/kg/d。但有报道，大多数腹透患者蛋白质 摄入无法达到该标准。 n NPCR需不低于1.0g/kg/d （2005年中华肾脏病专家腹膜透析共 识 ）。
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
生化参数
血清白蛋白及前白蛋白 n 血清肌酐与尿素氮 n 转铁蛋白 n 血清胆固醇 n 胰岛素样生长因子 n 维生素与微量元素 n 水、电解质和酸碱平衡
B.physical exam
1.Decreased fat stores or loss of subcutaneous fat 1 2 3 None(no change) moderate 2.Signs of muscle wasting 1 2 3 None(no change) moderate 4 5 severe 5 severe
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
人体成分分析
胆固醇(Chol)
n
n
n
也能反映内脏蛋白质状况，其值下降多提示 蛋白质及能量摄入不足。 胆固醇水平一般需在6.2mmol/l以上，说明营 养状况良好。 血透患者中血清胆固醇水平呈降低趋势或过 高标志着死亡危险度增加。但腹透患者中未 观察到这一现象。
胰岛素样生长因子（IGF-1）
n
n
ESRD患者中，IGF-1的代谢受到影响而降 低，导致蛋白质合成下降而分解增加。 IGF-1阈值尚未确定，有人认为IGF-1< 200ng/ml与营养不良的其他指标相关。
Modified SGA(CANUSA study)
item 1．体重变化： 6月以来 amount= kg 2周以来 %loss: (<5%) (5-10%) (>10%) 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型: 接近固体 足量液体 低热量液体 绝食 3. 胃肠道症状： 无 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间 4. 皮下脂肪厚度 5. 肌肉消耗程度 SGA评分： 1 正常（评分以6、7为主或近期有明显改善） 2 轻-中度营养不良（评分以3-5分为主） 3 重度营养不良（评分以1、2分为主） 严重 轻-中度 正常 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
（Teehan, 1990 & Lowrie, 1995）
营养不良可以造成:
n 生存率下降 n 康复率下降 n 生活质量下降
营养不良的分类
Serum albumin Co-morbidity Presence of inflammation Food intake Resting energy expenditure Oxidative stress Protein catabolism Reversed by dialysis and nutritional support Type 1 Normal/low Uncommon No Low Normal Increased Decreased Yes Type 2 Low Common Yes Low/normal Elevated Markedly increased Increased No
Nephrol Dial Transplant 2000,15: 953953-960
MIA Syndrome
炎症 inflammation 营养不良 malnutrition 动脉粥样硬化 atherosclerosis
影响营养状况的因素
蛋白质摄入不足 n 分解代谢增加 n 营养物质丢失增加 n 代谢及激素分泌紊乱
Modified SGA (NDT1999;14:1732-1738)
A.Patients related medical history
5.Co-morbidity 1 2 3 MHD<12 months MHD 1-2 yrs or MHD 2-4 yrs or age and health mild co-morbidity >75 or moderate otherwise co-morbidity 4 5 MHD>4yrs or severe Very severe with co-morbidity co-morbidity
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
n
饮食蛋白摄入（DPI）
综合性营养评估法的评分标准(1)
n
临床分析 主观综合性营养评估法
Subjective Global Assessment of nutritional Status (SGA)
SGA评分表
一．病史 1．体重变化：6月以来： 近2周来： 2．饮食变化：有无饮食限制 持续时间 类型 3．消化道症状：（持续2周以上） 无 恶心 呕吐 腹泻 4．功能损害： 从事工作 近2周变化：好转 在家休息 不变 卧床休息 恶化 二．体检（正常为-，轻度为+，中度为++，重度为+++） 1． 皮下脂肪厚度 2． 肌肉消耗程度 3． 水肿程度 三．SGA评分：A正常 B轻-中度营养不良 C重度营养不良
Modified SGA (NDT1999;14:1732-1738)
A.Patients related medical history
1.Dry weight change(overall change in past 6 months) 1 2 3 4 5 No weight change Wt loss<5% Wt loss5-10% Wt loss10-15% Wt loss>15% or gain 2.Dietary intake 1 2 3 4 5 No change sub-optimal solid diet full liquid or moderate hypo-caloric liquid starvation overall decrease 3.Gastrointestinal symptoms 1 2 3 4 5 No symptoms Patients vomiting or moderate diarrhea severity anorexia GI symptoms 4.Functional capacity(nutritional relative functional impairment) 1 2 3 4 5 none(improved) difficulty with difficulty with normal light activity bed/chair ridden with ambulation activity no or little activity
ห้องสมุดไป่ตู้
60 50 40 30 20 10 0 >3.5 <3.5 Serum Albumin g/dl Am J Kidney Dis 1993;21:26
Mortality of 5 yrs
前白蛋白(Pre-alb)
n
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n n
半衰期为2天，有人认为是营养评价的 敏感指标 因从肾脏排泄，其值受残肾功能的影 响，前白蛋白在正常范围仍可能为营养 不良。 目前资料尚未明确其阈值。 急慢性炎症的存在使血清前白蛋白作为 特异的营养指标受到限制
n
摄入不足的原因
n n n n n n n n
饱腹感 透析不充分 经常的住院和外科手术 心理和经济因素 药物副作用 合并疾病 炎症、感染 高瘦素血症和激素分泌紊乱
分解代谢增加的原因
n
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一般因素: 能量不足 炎症、感染 贫血 代谢性酸中毒 心功能衰竭 内分泌紊乱（胰岛素抵抗，甲旁亢等） 与 PD相关的因素： 氨基酸丢失 2-4g/d, 蛋白丢失 5-15g/d 炎症刺激
生物电阻抗分析（BIA）
生物电阻抗分析（BIA）
通过测电抗阻来推定脂肪和其它人体组织的 比例，计算右臂,左臂,右腿,左腿及全身各部分 的脂肪率和肌肉量。
营养评估的方法
Biochemical (生化参数) n Dietary protein intake (饮食蛋白摄入,DPI) Protein catabolic rate (蛋白分解率,PCR) n Body composition(人体成分分析) n Clinical(临床分析)
肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)
n
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可分别反映肌肉蛋白和近期蛋白质摄入的 情况 若Cr和BUN变化一致，反映的是透析充分 性的改变 若二者变化不一致（Cr下降，BUN升 高），可能是饮食摄入的变化（蛋白质摄 入提高）。
转铁蛋白（Tf）
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较白蛋白敏感，其浓度低于200mg/dl 提示营养不良 血清Tf水平受缺铁性贫血的影响