儿科一般护理记录单
儿科一般护理记录单内容
儿科一般护理记录单内容儿科护理记录单是在儿科病房或儿科门诊中记录儿童护理情况的重要文件。
以下是一般儿科护理记录单的内容：1.儿童基本信息：包括儿童的姓名、性别、年龄、住院号等。
2.体征记录：记录儿童的体温、心率、呼吸等生命体征，包括儿童每日的朝觐、脉搏、呼吸次数、血压、体重、身高、头围等。
3.记录治疗情况：包括儿童所接受的各种医疗护理措施，如输液、给药、换药等。
4.描述儿童健康状况：记录儿童的合并症状、主诉、就诊经过等。
5.进食情况：记录儿童的饮食情况，包括进食的种类、量、频率以及是否有过敏反应等。
6.排泄情况：记录儿童的排尿和排便情况，包括排尿次数、大小便情况、排便质地、颜色等。
7.睡眠情况：记录儿童的睡眠时间和质量。
8.洗澡情况：记录儿童的洗澡时间和方式。
9.活动情况：记录儿童的活动情况，包括体力活动、娱乐、康复训练等。
10.心理状况：记录儿童的情绪、行为等心理状况。
11.家属配合情况：记录家属与医护人员的沟通和配合情况。
12.护理措施：记录儿童所接受的各种护理措施，如病情观察、皮肤护理等。
13.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、途径、剂量等。
14.护理评估：记录儿童的护理评估结果，包括自理能力、疼痛评估等。
15.护理记录：护士对儿童护理过程中的一切操作和观察的记录，如疼痛评估、皮肤观察、特殊护理操作等。
以上内容是常见的儿科护理记录单内容，但实际使用中还可根据具体情况进行调整和补充。
护理记录单的填写要准确、详细、规范，便于医护人员对儿童的护理情况进行了解和分析，并为进一步的诊断和治疗提供数据支持。
一般儿科护理常规
一般儿科护理常规一、生活护理：1.安全护理：确保患儿的安全，保持环境整洁、安静和温度适宜，防止意外事故的发生。
2.饮食护理：根据患儿的年龄、发育情况和疾病状况，合理安排饮食，保证患儿摄入足够的营养，避免过度进食或挑食。
3.健康护理：定期为患儿测量身高、体重和体温，观察患儿的生长发育情况和体征变化，及时发现问题并及时处理。
4.卫生护理：保持患儿的个人卫生，定期为患儿洗澡、更换衣物和床单，保持皮肤清洁和干燥，预防皮肤病的发生。
5.睡眠护理：为患儿提供安静、舒适和有利于睡眠的环境，保证患儿足够的睡眠时间，促进身体的恢复和健康发展。
二、疾病护理：1.病情观察：密切观察患儿的病情变化，包括体温、呼吸、心率、血压等指标的监测，及时发现病情的变化，并及时向医生报告。
2.给药护理：按照医嘱准确给予患儿药物，掌握正确的给药方法和剂量，观察给药后的反应和副作用，并记录相关情况。
3.治疗护理：配合医生进行各项治疗措施，如输液、换药、吸痰、理疗等，注意观察治疗效果，及时调整治疗方案。
4.预防护理：帮助患儿进行常规预防接种，定期进行健康体检，指导患儿进行个人卫生和疾病预防，加强患儿免疫力和抵抗力的提高。
三、心理护理：1.交流护理：与患儿进行有效的沟通，关注患儿的情绪变化和心理需求，给予患儿关怀和安慰，减轻患儿的恐惧和焦虑。
2.社交护理：提供机会和环境，让患儿与其他患儿进行交流和互动，促进患儿的社交能力和心理健康发展。
3.游戏护理：通过游戏和玩耍，促进患儿的身体和智力发展，调节患儿的情绪，陶冶患儿的情操。
4.家庭护理：与患儿的家属建立良好的沟通和合作关系，提供家属儿科护理知识和技能的指导，增加家庭对患儿的支持和关爱。
总之，一般儿科护理包括生活护理、疾病护理和心理护理，旨在提供安全、舒适和关怀的护理服务，促进患儿的健康发展和康复。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写标准1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，防止遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
新生儿科护理记录单书写
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护理记录单的书写
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2018.10
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护理记录单书写内容
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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢 他啶皮试阴性，报告主管医生***。 发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医 嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报 告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患 儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画 降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。 出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。 吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口 周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分， 氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观 察。
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。
20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。
将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。
可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。
二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。
积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。
四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。
2024年儿科护理病例讨论记录
2024年儿科护理病例讨论记录（模版1）时间：2024年XX月XX日地点：XX医院主题：儿科护理病例讨论与会人员：医生A，医生B，护士长A，护士A，护士B，护士C病例讨论内容：患儿基本信息：姓名：XX性别：男年龄：5岁主诉：发热4天，咳嗽，咳痰病史摘要：该患儿4天前出现发热，最高体温达到38.5摄氏度，同时出现咳嗽和咳痰症状。
父母认为可能是普通感冒，未给予特殊治疗。
目前症状仍然存在，患儿精神状态良好，食欲正常。
体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情自然。
体温：37.8摄氏度呼吸：正常心率：正常呼吸音：双肺呼吸音粗，较明显实验室检查：血常规：WBC：13.2×10^9/L淋巴细胞计数：0.5×10^9/L中性粒细胞计数：11.5×10^9/L胸部X光：肺部异常影像，双肺大片状炎症渗出讨论内容及结论：1.根据患儿的临床症状和实验室检查，初步判断为肺炎，需明确感染病原体。
2.需进一步了解患儿的流行病学史，了解是否有接触过传染病患者。
3.在观察患儿病情变化的同时，给予相应的抗生素治疗。
4.需密切监测患儿的呼吸状况和氧饱和度，必要时给予氧疗。
5.建议咳嗽、咳痰的患儿使用雾化吸入治疗，以促进痰液排出。
护理问题及对策：1.热敷：给予患儿热敷，缓解局部症状，促进血液循环。
2.饮食：提供易消化、营养丰富的食物，增加患儿的抵抗力。
3.雾化吸入：配合医嘱给予患儿雾化吸入治疗，促进痰液排出。
4.维持水分平衡：观察患儿的饮水情况，严密监测尿量，避免脱水。
5.保持空气洁净：保持病房空气流通，避免细菌交叉感染。
医生意见：1.根据患儿的流行病学史，考虑到目前为流行性肺炎高发季节，需要核酸检测明确感染的病原体。
2.根据患儿的情况，选择合适的抗生素治疗，并要求患儿进行规范化用药。
3.需密切监测患儿的病情变化，包括体温、呼吸频率、心率等，及时调整治疗方案。
护士思考：1.需密切观察患儿的体温、呼吸频率、心率等病情指标，及时记录并报告医生。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
儿科5种临床路径护理表单
5、相关处置和药物指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
6、发热护理（提示：护理记录单）
1、完善各项辅助检查（提示：健康教育评价表）
2、发热护理（提示：护理记录单、健康教育评价表）
3、皮肤护理（提示：护理记录单）
4、病情观察及记录（提示：护理记录单）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、入院护理评估（提示：坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
3、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
4、完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
5、健康教育、告知新生儿室无陪制度、（提示：护理记录单、健康教育评价表）
6、相关处置和药物指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
2、观察患儿用药后反应
3、加强饮食指导：补充足够的水分和营养，选择高蛋白、高热量、高维生素清淡的流质或半流质饮食，少量多餐。
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
一、上呼吸道感染临床路径护理表单
入径日数
入径第1天
入径第2天
入径第3-4天
入径第5-6天
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、相关辅助检查指导（提示：健康教育评价表）
5、相关处置和药物指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
儿科护理记录书写范文
一份完整的儿科护理病历怎样写？儿科住院病程书写技巧【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化（1）原有（2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。
（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】**教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“***”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。
注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。
（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。
注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。
【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。
5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于*年*月*日*时至*年*月*日*时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。
儿科住院病历规范化书写1一般情况：准确、详细。
2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。
新生儿科一般护理常规
新生儿科一般护理常规新生儿科一般护理常规(一)体重1．新生儿出入院时称体重1次，每日晨间称体重1次，并记录。
2．早产儿每日称体重1次，并记录。
(二)体温1．按规定及时测量生命体征。
2．降温方法：散包降温，温水擦浴，给患儿服温开水，以助散热及补充水分。
3．降温注意事项：(1)降温速度不可过快，以免造成体温不升。
(2)体温高于38.5℃，或继续上升时，应及时给降温及镇定剂处置，避免发生惊厥。
(3)新生儿禁用降温药物、酒精擦浴，可物理降温。
4．体温低于36℃，给热水袋保暖，用水温50℃加套，如体温不升或体温仍在36℃以下时，可置暖箱保暖。
5．早产儿暖箱中体温低，可调节箱温及室温。
(三)收集大小便标本1．新生儿入院常规留置大小便，送检。
2．根据病情、病程需要，建立特护记录及出入量记录，应准确及时。
(1)入量：奶量及静脉输液量。
(2)出量：大小便量、呕吐量、胃肠减压抽出胃液量及其他部位排出的液体量。
(四)严密观察危重病人病情变化(五)观察大小便及排泄物应观察新生儿入院后首次排便时间及量，每次更换尿布后须称重量，准确计算，并记录排便的次数、量、性状、颜色及气味等。
(六)沐浴与更衣1．每日为新生儿沐浴1次，保证皮肤清洁，避免感染。
2．沐浴时室温26~28℃，水温40~50℃。
3．物品准备：干净婴儿衣物、尿布、床单、包被、婴儿皂、爽身粉、20%鞣酸软膏，%氯霉素眼药水，4%碳酸氢钠等。
4．用流动水由头向下洗，即面→头发→身后→颈→两上肢→腋下→躯干→臀部→双下肢。
洗毕揩干全身更衣，按常规称体重，并记录。
5．用%活力碘擦脐轮及脐周皮肤。
6．臀部涂20%鞣酸软膏或润肤油，女婴用棉签沾消毒植物油，将大小阴唇分泌物擦净。
7．于皮肤褶皱处撒爽身粉，用手挡住婴儿口鼻，防止吸入。
8．用%氯霉素眼药水滴双眼，如有眼部红肿可涂红霉素眼膏，清理耳、鼻分泌物。
9．沐浴完毕后，常规口腔护理，用1%~4%碳酸氢钠擦洗口腔。
10．沐浴注意事项：(1)沐浴过程中，应随时观察小儿病情变化，如皮肤颜色，有无损伤、皮疹、脓疱、黄疸，脐部有无红肿、分泌物，有无渗血，发现异常情况及时报告医生处理。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
儿科护理病例讨论记录模版
儿科护理病例讨论记录模版主题：儿科护理病例讨论记录日期：[日期]地点：[地点]主持人：[主持人名称]与会人员：[与会人员姓名]病例信息：病例姓名：[病例姓名]出生日期：[出生日期]性别：[性别]主要诊断：[主要诊断]病情描述：[病情描述]讨论要点：1.病史回顾：对病者的家庭背景、病史、用药情况等进行综合分析。
2.体征和检查结果：对病人的体温、心率、呼吸、血压、身高、体重等基本生理指标进行详细描述，并对进一步检查结果进行分析。
3.护理干预：对病人的护理干预措施进行讨论，包括给药、输液、饮食、生活习惯、活动、心理护理等方面。
4.护理重点：结合病情和病人个体差异，确定护理重点和关注重点。
5.护理效果评估：对病人经历的护理干预进行评估和总结，分析护理措施是否有效。
6.预防措施：针对该病例，提出针对性的预防措施，以防止病情恶化或再次发作。
7.知识讲解：根据该病例，对与会人员进行相关知识的讲解，提高专业技能和知识水平。
8.学习总结：对本次病例讨论进行总结，提出改进意见和进一步学习需要。
病例讨论总结：在本次儿科护理病例讨论中，我们对[病例姓名]的病情进行了全面的分析和讨论。
通过参与者的共同努力和专业知识的分享，我们对病例的护理干预措施进行了优化，提高了病人的护理质量和效果。
在病史回顾环节，我们充分了解了该病人的家庭背景和病史，对其用药情况进行了细致观察。
在体征和检查结果方面，我们对病人的生理指标进行了详细的记录和分析，并对进一步检查结果进行了探讨。
在护理干预环节中，我们针对病人的需要制定了合理的护理方案，包括给药、输液、饮食、生活习惯、活动、心理护理等方面。
护理重点和关注重点的确定是基于病情和病人个体差异，并根据病人的反应进行了调整。
通过评估和总结，我们发现护理措施在一定程度上取得了良好的效果。
然而，在预防措施方面还需要进一步加强，以避免病情恶化或再次发作。
在知识讲解环节，我们对与会人员进行了相关知识的讲解，提高了大家的专业技能和知识水平。
儿科一般护理记录的书写规范
随着医学模 式的转变 由功能制护理转 向整体化护 对临床护理
～
２ ￣ 湿度 ５ ％ ～６ ％、 给予 患儿 饮水 ２ ｍ 静点 于 １ ：０ ０Ｃ、 ５ ５ 并 ０ Ｌ， ３０
时足量结 束无 不 良反应 。给予 叩背 、 化吸 入 １ ， 雾 次 以稀 释痰
编药物学 》ｌ 置了头孢类试敏液 ， 【己 酉 以头孢噻 肟钠为例 ， 注入皮 内
剂量 是每 ０１毫升含 ３ ｘ ， ． ０Ｉｇ 阴性 者即可用药 。但 由于大多数患
儿在 入院前已经在当地或医院门诊用过抗菌 素药 ，所 以详 细询 问病史很 重要 ，如果患儿在 门诊昨天或 当天用的是头孢 呋辛钠 （ 门诊 已做过 头孢类试敏 ） 到病房后仍 给予头孢类药 物 ， 故不 用 再做试敏 ， 这样能减少患 儿痛苦 ， 减轻 家长经济 负担 ， 但护理 记
肟钠 ， 头孢地 嗪 ， 头孢 曲松钠 ， 头孢他啶等 ， 以根据 药物 说明书 可
确定是哪一类药物 ， 由于头孢类与青霉素存在着 交叉 过敏性 ， 所
以青霉素过敏 的患儿 ， 头孢类不一定过敏 ， 了保证 患儿能得到 为 有效 的治疗 ， 我们根 据药物说 明书确定是 那一类药 物 ， 根据 《 新
录上必须写明患儿不用做试验的理 由。
１ ． 头孢 类 药物 不 良反 应 ２
例 ： 儿精神状态好 ， 患 呼吸稍 促 ，６次 ， ， ３ 分 偶有 咳嗽 ， ：０ ８０
新生儿护理文件书写规范
03 书写范例
书写范例
新生儿科首次护理评 估单范例
新生儿科护理记录单 填写范例
谢谢您的聆听！
新生儿科护理记录单填写说明
观察与处理
12 记录详细病情变化及处理措施。
新生儿科护理记录单填写说明
出入量的总结记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总 结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。
新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急 危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，补记内容完毕后，另起一行注明补记时 间具体到分，签全名。
凡栏目前面有“□”的，应根据评估结果在相应“□”内 打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
新生儿科首次护理评估单填写说明
01 姓名：指患儿的合
法姓名；对暂未取名的患 儿填写“XXX之子”或 “XXX之女”。
02
年龄填写日龄：指患儿出 生后的实足天数，不足1 天者按小时记录。
03
入院途径：根据患儿实际 情况勾选或填写。
04 门（急）诊诊断：指患儿
在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
新生儿科首次护理评估单填写说明
喂养方式、口腔情况、皮肤黏膜、脐部、排便、排尿情况， 根据评估结果勾选，如无勾选项目可勾选其他栏并在横线 上描述具体情况。
新生儿科首次护理评估单填写说明
管路：带入管 道患者，需在 横线上填写管 道名称。
新生儿科护理记录单填写说明
年龄
01 指患儿出生后的实足 天数，不足1天者按小 时记录。
科别
02 如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”
或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患