阿司匹林一级预防(二)

Ann Intern Med. 2009; 150: 414-416.
心脑血管疾病是我国首位死亡原因
08年我国疾病死亡病因
50
疾 病 死 亡 率 构 成 比 （ ）
心脏病 脑血管病
40 30 20
10
0
2009年中国卫生统计提要
%
城市
农村
一级预防
是降低心脑血管疾病危害的根本 措施
改善高危因素显著降低了心脑血管事件的发生
糖尿病
高龄老年人
无症状外周动脉狭窄
肾功能损害 肾脏疾病
女性
儿童
小结
心血管疾病防重于治，一级预防的理念应 引起更多的关注和了解。充分评估风险、 掌握危险因素的干预措施、规范使用阿司 匹林，最终降低国人心血管事件的发生
USPSTF 2009 新指南推荐
服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血 的风险时，鼓励45-79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死
（推荐等级：A级）
服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血 的风险时，鼓励55-79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中
（推荐等级：A级）
Ann Intern Med. 2009;150:396-404.
糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28% 美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%
1989
阿司匹林显著减少心血管风险人群 心脑血管事件的发生
2009ATT荟萃分析
严重血管性事件风险下降12%
缺血性卒中风险下降14%
非致死性心梗风险下降23%
USPSTF 对年龄≥80岁的人群的建议
USPSTF 2009 指南对年龄≥80岁的人群有以下建议：
在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁 以上老年人的净获益可能是最大的

由于证据不足，不能对年龄≥80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血
管疾病的风险和获益做出评估

对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在 获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林
降糖
调脂
改善生活方式
合理膳食
戒烟 规律运动
控制体重 保持心理平衡
生活方式干预
女性卒中风险下降 55％ 男性冠心病风险下降 27％
1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409 2. Circulation 2006;114;160-167
血糖控制
空腹血糖检查
HbA1c每降低1％
低剂量 (如75来自百度文库100mg/d)
ACCP8
75~100mg/d
各指南推荐剂量范围
75~162mg/d
2008ADA 2009 USPSTF
无特殊推荐
75~162mg/d
新指南对阿司匹林一级预防的启示
阿司匹林一直应用不足，把 USPSTF2009 的建议纳入日常临床实践中无疑将
增加阿司匹林的使用，从而每年预防成千上万的心血管事件发生。
• • MI= myocardial infarction GI=gastrointestinal.
USPSTF指南：女性应用阿司匹林预防 卒中获益与风险比较
• 假设每千名女性10 年获益与风险 • 非阴影区域处阿司 匹林预防卒中获益 超过出血风险
• GI=gastrointestinal.
阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平
心血管疾病一级预防中国专家共识
重视风险评估 合理应用有效一级预防措施 关注特殊人群的一级预防
心血管疾病一级预防中国专家共识
——危险因素评估方法
“整体危险评估”的概念已经为全球心 血管预防和控制专家广泛认可
Framingham危险评估模型 欧洲SCORE危险评估模型
WHO提出的WHO/ISH风险预测图
Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.
动脉粥样硬化性血栓事件一级预防
阿司匹林唯一推荐的抗血小板药物
` 一级预防 二级预防稳定 急性期
（多种危险因素） 阿司匹林 （确诊的血栓性疾病）
CAD
阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS/PCI PCI 阿司匹林+氯吡格雷
阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP
应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施： 心血 管风险增加的2型或1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以 下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂 异常或蛋白尿。 30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应 考虑应用阿司匹林治疗
10年心脑血管风险大于10%推荐使用阿司匹林
心病家族史、房颤 、左
室肥大
计算风险值：根据所选 择的危险因素得出相对 应的风险值
www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls
USPSTF指南：男性应用阿司匹林预防 冠心病获益与风险比较
• 假设每千名男性10年 获益与风险 • 非阴影区域处阿司匹 林预防心梗获益超过 出血风险
中国专家共识 建议：
高血压患者使用阿司匹林
高血压患者且血压＜150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服 用阿司匹林预防心血管事件：
①年龄50岁以上 ②有靶器官损害（包括血肌酐中度增高） ③糖尿病
中国专家共识 建议：
糖尿病患者使用阿司匹林
糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应 服用阿司匹林预防心血管事件：
冠心病发生率
冠心病死亡率
脑卒中发生率
脑卒中死亡率
83~89%
78~85%
70~76%
65~73%
Lancet 2003, 362:271
国际众多指南推荐一级预防
ACC/AHA 1997 1997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》 ACC/ASA2006 2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》
卒中/TIA PAD
阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷
西洛他唑缓解症状
阿司匹林拥有最多一级预防试验证据
2008
2005
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%
2001
1998 1998 1992
一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 血栓预防试验TPT IHD发病率降低20% 高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%
男性10年冠心病风险评估法
选择危险因素：男性冠
心病危险因素包括年龄、 糖尿病、TC、HDL–C 、 血压、吸烟
计算风险值：根据所选 择的危险因素计算总分 并得出相对应的风险值
http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html
女性10年卒中风险评估法
选择危险因素:女性卒中 危险因素包括年龄、血 压、糖尿病、吸烟、冠
对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量为：75 162mg ⁄d）抗血小板治疗
糖尿病指南对阿司匹林一级预防推荐
ADA 2010
十年心血管风险大于10％的1型或 2型糖尿病患者伴有以下任何一 项高危因素者，应采用阿司匹林（75-162 mg ⁄d）一级预防心血 管疾病风险。
中国2型糖尿病指南
阿司匹林是最有效的医学预防措施之一
美国临床预防措施分级 CPB 5 CE 5 Total 10
应用阿司匹林预防（男>40岁，女>50岁）
儿童时期免疫 戒烟 筛选大肠癌（>50岁） 筛选高血压（>18岁） 流感疫苗（>50岁） 胆固醇筛查和治疗（男>35岁，女>45岁） 筛选宫颈癌 筛查肥胖 成人糖尿病筛查
心梗发生率下降14％ 卒中发生率下降12％
OGTT筛查
积极干预IGT
BMJ 2000;321:405-412
降压治疗
收缩压每下降10mmHg 冠心病风险下降＞ 20％1 卒中死亡风险下降 30％2 治疗目标值
普通高血压：＜140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： ＜ 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为＜ 125/75 mmHg.
高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风 险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑 应用小剂量阿司匹林 JNC7
血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林 中国高血压防治指南2005 小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风 险大于20%的高血压病人有益 ASH 2008
CPB： 预防措施的健康获益
5
5 4 5 4 5 4 3
CE：经济效益
5
5 4 3 4 2 3 2
10
10 8 8 8 7 7 5
1
1
2
Preventative Care.A National Profile on Use.2007
中国专家共识 建议：
阿司匹林一级预防的使用原则
权衡获益大于风险是使用更本原则 未来十年心血管风险大于10％的高危人群 30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不 推使用 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡 获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。
中国缺血性心血管病危险评估模型
更适合中国人群
共识强调应重视心血管疾病危 险评估
40岁以上个体应至少每5年进行一 次危险评估
有2个以上危险因素的个体，应每 年进行一次危险评估。
对绝对风险低的个体推荐使用“ 心血管疾病相对危险评估量表”
有效的心血管事件一级预防措施
改善生活方式
抗栓治疗 阿司匹林
降压 一级预防
1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293 2.Lancet ; 360 : 1903-12.
调脂治疗
LDL-C 每降低1mmol/L
冠心病发生风险下降 20％ 卒中发生风险下降 20％
治疗目标值
低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L 中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L 高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L
WHO2006和ESC2007
2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》 均强调了心血管一级预防的重要性 ACCP 8 2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分
心血管疾病一级预防中国专家共识
2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和 《中华内科杂志》共同发起，心血管科、神经科、 外周血管科以及肾内科专家共同讨论。
ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂
Lancet 2009; 373: 1849–60
“无血栓 无事件” 动脉粥样硬化性血栓事件预防 意义显著
每天一片阿司匹林 ——
心肌梗死 每3例减少1例
脑卒中 每4例减少1例
BMJ 2002;324:71-86
心血管疾病一级预防 中国专家共识
未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者或合并下述三项及以上危 险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：
①血脂异常 ②吸烟 ③肥胖 ④年龄＞ 50岁 ⑤早发心血管病家族史
指南推荐阿司匹林剂量范围75~162mg/d
2006 AHA/ASA
75~160mg/d
ESC2007
充分评估消化道不良发应的发生 扩大阿司匹林一级预防的获益
存在下述消化道出血高危因素的患者应充分 评估阿司匹林一级预防的获益与风险
• • • • • 消化道出血病史 溃疡病史的患者 消化不良或胃食管反流患者 使用糖皮质激素的患者 联合使用华发林抗凝的患者
高血压指南对阿司匹林一级预防推荐
ESH/ESC 2009
AHA/ASA 2006
对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险 ≥ 6%~10%），推荐长期服用阿司匹林75~160 mg/d 预防心脑血管 事件 【推荐等级：1A级】
ACCP8
对于伴有中度心脏事件风险（ 10年风险≥10%）的患者进行一级 预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗 或VKA治疗 【推荐等级：1A级】
①早发冠心病家族史、②吸烟 、 ③高血压、 ④白蛋白尿或血脂异常
中国专家共识 建议：
高危人群使用阿司匹林
未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者或合并下述三项及以上危险 因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：
①血脂异常 ②吸烟 ③肥胖 ④年龄＞ 50岁 ⑤早发心血管病家族史
特殊人群：一级预防不容忽视 的角落