外伤申请表

外伤申请书模板

尊敬的领导：您好！我是XXX，现在向您提交我的外伤申请书。

希望您能够给予关注和支持。

首先，我想简要地介绍一下我的受伤经过。

在XXXX年XX月XX日，我在进行某项活动时不幸受伤。

当时，我遭受了一次剧烈的撞击，导致我身体的部分部位出现了疼痛和肿胀。

我立即前往附近的医院进行检查和治疗，医生诊断我患有外伤，需要接受一段时间的治疗和康复。

受伤后，我立即向我的单位报告了情况，并按照要求提交了相关的申请材料。

然而，由于单位的工作繁忙，我的申请一直未能得到及时的审批。

在此期间，我一直在忍受着身体的不适和痛苦，同时也承受着工作上的压力和困难。

为了能够尽快得到治疗和康复，我决定向您提交这份外伤申请书。

我希望能够得到您的关注和支持，帮助我尽快获得应有的待遇和权益。

首先，我希望能够得到及时的医疗救治。

作为一名受伤的员工，我有权利获得适当的医疗照顾，以便尽快康复并重返工作岗位。

只有得到及时的治疗，我才能够尽快恢复健康，为单位的发展贡献自己的力量。

其次，我希望能够得到合理的经济补偿。

受伤期间，我无法正常参加工作，这给我带来了很大的经济压力。

我需要支付医疗费用、生活费用等一系列的开销，而我的收入却无法满足这些需求。

因此，我希望能够得到单位的经济补偿，以减轻我的负担。

最后，我希望能够得到单位的理解和支持。

受伤期间，我深知自己给单位带来了一定的困扰和麻烦。

但是，我希望单位能够理解我的处境，给予我关心和支持。

只有单位的支持和帮助，我才能够更好地康复和重返工作岗位。

在此，我再次向您提交我的外伤申请书，希望您能够给予关注和支持。

我相信，在您的帮助下，我一定能够尽快康复并重返工作岗位，为单位的发展贡献自己的力量。

最后，感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的申请，希望您能够给予我一个合理的解决方案。

谢谢。

意外高空坠落医保外伤住院申请表如何填写

附件1：
意外高空坠落医保外伤住院申请表如何填写
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。

如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。

特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：
年月日。

外伤申请书模板

尊敬的领导：您好！我是贵单位的一名员工，因近期在工作中不幸遭受外伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、受伤经过1. 时间：____年__月__日2. 地点：____（具体地点）3. 原因：在____（工作内容或事件）过程中，由于____（原因，如操作不当、设备故障等）导致我受到外伤。

二、受伤情况1. 受伤部位：____（如头部、手臂、腿部等）2. 受伤程度：经医院诊断，我受到的外伤程度为____（轻微、中度、重度等），具体如下：- 受伤部位：____- 受伤程度：____- 治疗方案：____- 预计恢复时间：____三、经济损失1. 医疗费用：根据医院诊断，我此次外伤的医疗费用预计为____元。

2. 工资损失：由于受伤，我无法正常工作，预计将损失____天的工资，共计____元。

四、申请事项1. 请领导批准我因受伤住院治疗，住院期间工资照发。

2. 请领导批准我因受伤造成的经济损失，包括医疗费用和工资损失，共计____元。

3. 请领导批准我因伤势较重，申请休养____天，休养期间工资照发。

4. 请领导考虑我因伤势恢复期间的工作调整，以便我能够尽快恢复健康，重返工作岗位。

五、个人承诺1. 我将积极配合医院治疗，争取早日康复。

2. 我将严格按照医生的指导进行康复训练，确保身体恢复到最佳状态。

3. 我将珍惜工作岗位，努力提高自身业务能力，为贵单位的发展贡献自己的力量。

综上所述，我因工作原因不幸受伤，给单位和个人都带来了不小的损失。

在此，我恳请领导审批我的外伤申请书，给予我必要的关心和支持。

我将不负领导厚望，以更加饱满的热情投入到工作中，为贵单位的发展贡献自己的力量。

敬请领导审批！此致敬礼！申请人：____联系方式：____申请日期：____年__月__日。

外伤性质认定申请表

4、本表随补偿资ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一同上报。
签字年月日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住院号
疾病诊断
住院时间
年月日时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字年月日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章

外伤申请表格

20年月日单位盖章20年月日20年月日20年月日联系电话性别镇劳保所意见外伤住院病人医疗保险报销医疗费申报审批表参保人姓名申请事由及费用金额致伤原因
外伤住院病人医疗保险报码申请事由及费用金额村 ( 居 ) 委意见镇劳保所意见社保局审批意见单位盖章经办人签名： 20 年月日单位盖章经办人签名： 20 年月日同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。社保局盖章审批人签名： 20 年月日说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 性别联系电话
致伤原因：本人因属于他方责任：入住医院，医疗总费用
致伤；是否。元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。
申请人签名：
20
年
月
日

外伤申请书

外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。

外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。

为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。

二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。

如有需要，愿意提供进一步的证据材料。

九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。

希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。

城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表

盖章
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心

外伤申请表一、什么是外伤申请表外伤申请表是用于记录外伤患者的基本信息以及受伤情况的表格。

它通常由医疗机构或保险公司提供，用于帮助医生或保险公司了解患者的情况，以便做出相应的处理和决策。

二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息患者基本信息是外伤申请表的首要内容，它包括以下几个方面：•姓名：填写患者的姓名，确保姓名的准确性；•年龄：填写患者的年龄，以便医生或保险公司了解患者的年龄段；•性别：填写患者的性别，以便医生或保险公司了解患者的性别特征；•联系方式：填写患者的联系方式，以便医生或保险公司与患者联系；•住址：填写患者的住址，以便医生或保险公司了解患者的居住地。

2. 外伤情况外伤情况是外伤申请表的核心内容，它包括以下几个方面：•外伤时间：填写外伤发生的具体时间，以便医生或保险公司了解外伤的时间段；•外伤地点：填写外伤发生的具体地点，以便医生或保险公司了解外伤的地点；•外伤原因：填写外伤发生的原因，例如交通事故、工作事故等，以便医生或保险公司了解外伤的原因；•外伤部位：填写外伤发生的部位，例如头部、胸部、腹部等，以便医生或保险公司了解外伤的具体部位；•外伤性质：填写外伤的性质，例如刺伤、擦伤、骨折等，以便医生或保险公司了解外伤的性质。

3. 就诊信息就诊信息是外伤申请表的重要内容，它包括以下几个方面：•就诊医院：填写患者就诊的医院名称，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医院；•就诊科室：填写患者就诊的科室名称，例如急诊科、骨科等，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体科室；•就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体日期；•就诊医生：填写患者就诊的医生姓名，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医生。

三、如何填写外伤申请表填写外伤申请表时，应按照以下步骤进行：1.仔细阅读外伤申请表的说明，了解每个字段的含义和填写要求；2.根据患者的实际情况，逐项填写外伤申请表中的内容；3.确保填写的信息准确无误，避免填写错误或遗漏重要信息；4.如有需要，可以在外伤申请表的空白处添加备注或补充说明；5.在填写完外伤申请表后，仔细核对所填写的信息，确保没有漏填或填错的情况；6.将填写完的外伤申请表交给医生或保险公司进行审核和处理。

常熟市农村合作医疗保险外伤报销登记表

常熟市基本医疗保险医疗费用零星报销业务申请表
姓名
性别
参保险种
□职工医保 □居民医保
身份证号
申请渠道
微信客服
联系地址
联系电话
代理人
姓名
代理人Байду номын сангаас
身份证
代理人电话
报销款支付
信息
支付人类型
□本人□直系亲属（请说明，并上传关系证明）：
支付非本人原因
□报销人死亡 □报销人因重病、瘫痪等导致无法激活社保卡、领取报销款
支付卡类型
□社保卡 □市民卡 □银行卡（选择银行卡需填写下面内容）
开户名（姓名）
身份证号码
开户行名称
（异地开户，填开户城市）
银行账号
（不支持存折）
请您上传并邮寄的资料信息
门诊
资料名称
数量
住院
资料名称
数量
医疗机构门诊发票原件
张
医疗机构住院发票原件
张
发票金额
元
发票金额
元
如有中药，需提供药品清单
医疗费用汇总清单
本人承诺以上内容及所提供的医疗费用等材料真实有效，并同意上述报销款付款方式。如有虚假，由此引发的一切后果及法律责任由本人承担。
申请人（代理人）：年月日
开户账号
友情
提醒
1、微信客服预审通过后，请将此表和相应的材料在15天内邮寄至：常熟市香山北路9号政务服务中心二楼E区。收件人：医保综合213窗口联系电话：0512-52715600。
二选一
门（急）诊病历
二选一
出院记录
处方底方
诊断证明
二选一
本人社保卡复印件
二选一
本人社保卡复印件

外伤申请书

您好！我谨以此申请书，向您汇报我在近期发生的一次意外伤害事件，并恳请您对我的伤情给予关注与帮助。

一、事故经过2023年3月15日，我在单位进行日常工作时，因操作不当，不慎被一台机器的传动装置绞伤，导致右臂受伤。

事发时，我正在执行工作任务，为了确保生产进度，我并没有立即停止操作，而是继续坚持工作。

然而，不幸的事情发生了，我的右臂被机器绞住，疼痛难忍。

在同事们的帮助下，我迅速关闭了机器，并立即向领导汇报了事故情况。

二、伤情描述事故发生后，我立即被送往医院接受治疗。

经医生诊断，我的右臂肌肉、肌腱、血管均受到严重损伤，需要进行手术修复。

目前，我的伤情如下：1. 右臂皮肤挫伤，面积约为10平方厘米。

2. 右臂肌肉撕裂，肌腱断裂，血管破裂。

3. 右臂神经损伤，导致右臂麻木、无力。

4. 骨折可能性较大，需进一步检查。

三、治疗及康复情况为了尽快恢复健康，我已积极配合医生进行治疗。

目前，我已经完成了第一次手术，手术效果良好。

接下来，我将继续进行康复训练，以恢复右臂功能。

四、申请事项鉴于我目前的伤情，我特向领导提出以下申请：1. 请领导批准我休病假，以便我专心治疗和康复。

2. 请领导协助我办理工伤认定手续，以便我能够享受工伤待遇。

3. 请领导关心我的工作生活，为我提供必要的帮助和支持。

4. 请领导对我的工作进行调整，以免我因伤情影响工作进度。

我相信，在领导的关心和帮助下，我一定能够战胜病痛，重返工作岗位。

在此，我衷心感谢领导对我的关爱与支持。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：2023年3月25日。

新农合外伤住院申请补偿登记表

新农合外伤住院申请补偿登记表
姓名：
性别：
年龄：
新农合卡号：
家庭住址：
电话：
就诊医院：
科室：
入院时间：
受伤经过：（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因等详细经过）
患者或家属签名：首诊医师签字：年月日
医疗机构调查核实结论：
结报员（医保科科长）签字：年月日
调查意见：
村（居）委会签章年月日
核实意见：
乡（镇）人签字：年月日
注：1、患者或家属必须如实反映受伤经过，医疗机构须如实、详细填写。
2、定点医院医保科（或结报员）负责核实受伤经过，并在48小时内作出定性结论。
3、经村、乡镇政府调查核实后，不需要再提供“无他方责任的证明”。
4、不在“即时结报”医院就诊患者，首诊医师签字和医疗机构调查核实结论不需填写。

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺（实用版）目录1.居民医保人外伤住院的必要条件2.居民外伤审批表的内容和作用3.外伤无第三方责任承诺的含义和重要性4.居民应如何填写相关表格5.结论正文一、居民医保人外伤住院的必要条件在我国，参加居民医保的人员在遭受意外伤害需要住院治疗时，必须满足一定的条件才能享受医保待遇。

首先，患者必须是我国居民医保的参保人员。

其次，患者所受伤害必须是意外伤害，即在不可预见的情况下发生的、非本意的、客观存在的身体损伤。

最后，患者需要按照规定填写相关的审批表格，以便医保部门进行审核。

二、居民外伤审批表的内容和作用居民外伤审批表是患者申请享受居民医保外伤待遇的必备文件，其主要内容包括患者的基本信息、受伤经过、受伤部位、诊断结果、治疗方案等。

患者需要详细填写这些信息，并由医疗机构加盖公章，以证明其受伤情况的真实性。

居民外伤审批表的作用主要有两方面：一是作为患者申请外伤医保待遇的依据；二是作为医保部门审核外伤待遇的重要参考。

三、外伤无第三方责任承诺的含义和重要性外伤无第三方责任承诺是指患者在申请居民医保外伤待遇时，承诺自己所受伤害无第三方承担责任，即患者无需向任何第三方支付赔偿金。

这一承诺的重要性在于，它确保了医保基金的安全和公平使用。

如果患者所受伤害存在第三方责任，那么第三方应承担相应的赔偿责任，患者不应享受医保待遇。

因此，患者在填写居民外伤审批表时，必须如实承诺自己所受伤害无第三方责任。

四、居民应如何填写相关表格在填写居民外伤审批表时，患者应如实填写自己的基本信息、受伤经过、受伤部位、诊断结果、治疗方案等内容。

在填写外伤无第三方责任承诺时，患者应明确承诺自己所受伤害无第三方承担责任，并签名确认。

填写完毕后，患者需将表格提交至医疗机构，由医疗机构进行审核。

审核通过后，患者即可享受居民医保外伤待遇。

五、结论居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，这是享受外伤医保待遇的必要条件。

南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表

身份证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
定点医疗机构接诊医师诊断意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：医院盖章：
年月日
参保地医疗保险管理中心意见
盖章：
年月日
说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；
2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
所在单位
住址
联系电话
就诊医院
社会保障号码陈述Leabharlann 伤原因及承诺受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。
申请人
年月日
见证人
证明意见
证明人：性别：年龄：住址：

无第三方责任人外伤申请表及承诺书(1)(1)

非第三责任人外伤承诺书
XX县医保局：
本人，因于年月
日在县乡（镇）村，发生意外伤害，本次外伤由本人承担全部责任，无第三责任人，如有隐瞒事实真相，造成医保基金损失，愿意承担一切法律责任。

备注：1、2014年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。

2刑法第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释〔2011〕7号））：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

本人已知悉上述内容并知晓患者受伤发生所有事件，可承担相应责任。

承诺人：与患者关系：
年月日
XX县城乡居民基本医疗保险非第三方责任外伤调查申请表接诊医院名称：交表日期：。

外伤申请表

外伤申请表【原创实用版】目录一、外伤申请表的概述二、外伤申请表的内容三、外伤申请表的填写要求四、外伤申请表的注意事项五、外伤申请表的作用和意义正文一、外伤申请表的概述外伤申请表是一种用于记录患者因外伤导致的病情、治疗过程以及相关费用的表格，通常在医疗机构内使用。

外伤申请表旨在确保医疗信息的准确性，便于医生对患者的病情进行评估，为患者制定合适的治疗方案，同时便于医疗机构对患者的费用进行统计和管理。

二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个部分：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住址等，以便于医疗机构对患者进行身份核实和信息管理。

2.伤害事故概述：简要描述伤害事故的发生时间、地点、原因、受伤部位等，以便于医生了解患者的受伤经过。

3.病情及治疗过程：详细记录患者的受伤程度、受伤部位、症状、体征等，以及医生采取的诊疗措施、用药情况等。

4.费用明细：详细记录患者在医疗机构内产生的各项费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

5.申请人及签名：申请人为患者或患者的法定代理人，需在表格上签字并注明联系方式，以便于医疗机构与申请人进行联系。

三、外伤申请表的填写要求1.认真阅读表格内容，了解各项信息的填写要求。

2.准确填写患者基本信息，确保信息真实有效。

3.详细描述伤害事故经过和病情，以便于医生了解患者情况。

4.在费用明细中，如实记录各项费用，并确保费用计算准确。

5.申请人需在表格上签字并注明联系方式，以便于医疗机构与申请人进行联系。

四、外伤申请表的注意事项1.确保信息真实有效，避免因虚假信息导致医疗事故。

2.认真阅读表格内容，了解各项信息的填写要求，避免因填写错误导致医疗费用无法报销。

3.在填写过程中，注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

4.妥善保管外伤申请表，以便于日后查询和治疗费用报销。

五、外伤申请表的作用和意义外伤申请表在医疗过程中具有重要的作用和意义，主要包括以下几点：1.确保医疗信息的准确性，便于医生对患者病情进行评估，为患者制定合适的治疗方案。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本
工伤鉴定申请表（范本）
申请人：
被申请人：
XX市动物卫生监督所，地址：XX市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：
申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。

5厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XX市第一人民医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。

后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向XX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年月日。

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺（最新版）目录1.居民医保人外伤住院的背景和原因2.居民外伤审批表的内容和填写要求3.外伤无第三方责任承诺的含义和必要性4.居民应如何填写这两份文件5.总结正文一、居民医保人外伤住院的背景和原因随着我国社会保障体系的不断完善，居民医保政策已经深入人心。

在诸多的医疗保险项目中，居民医保人外伤住院是一项重要的保障内容。

人外伤住院，顾名思义，是指因意外事故导致身体受伤，需要住院治疗的情况。

这种情况下，居民需要按照相关规定，填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以便享受医保政策。

二、居民外伤审批表的内容和填写要求居民外伤审批表是居民向医保部门申请外伤住院治疗的重要文件。

该表主要包括以下内容：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。

2.伤害事故简述：简要描述伤害事故的时间、地点、原因、受伤部位和程度等。

3.诊断证明：提供医疗机构出具的诊断证明，证明申请人确实需要住院治疗。

4.医疗费用估算：预估住院期间的医疗费用，包括治疗费、药品费、检查费等。

5.申请人签名和日期：申请人在填写完毕后，需在表格下方签名并注明日期。

在填写过程中，申请人应确保信息真实、完整，以便医保部门进行审核。

同时，申请人还需在提交表格时，附上相关医疗证明材料，如诊断书、病历等。

三、外伤无第三方责任承诺的含义和必要性外伤无第三方责任承诺是指申请人在填写居民外伤审批表时，承诺本次伤害事故不存在第三方责任人，即申请人自行承担事故责任。

这一承诺的目的在于明确责任归属，避免因第三方责任纠纷导致医保资金不正当使用。

在我国，外伤无第三方责任承诺是申请外伤住院医保的必要条件。

只有申请人签署了这一承诺，医保部门才会审核其申请，批准其享受医保待遇。

四、居民应如何填写这两份文件在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，居民需注意以下几点：1.确保信息真实：在填写过程中，居民应确保所提供的信息真实、准确，避免因虚假信息导致申请被拒。

南宁新型农村合作医疗外伤补偿申请表

南宁市新型农村合作医疗外伤补偿申请表
患者姓名性别医疗卡（证）号
身份证号码联系电话
家庭住址
就诊医院住院号
受伤经过：
本人承诺：以上所述为事实经过，此次受伤无第三方责任人赔偿，如有不实，将如数退还新农合补偿基金，并愿意承担一切法律责任。

签名及摁手印：年月日
接诊医生接诊记录：
医院盖章：
医生签名：年月日
备注：本证明需真实有效，凡弄虚作假套取新农合补偿款者，
除退回补偿款外，还将按新农合相关规定对责任单位和责任
人给予相应处罚，触犯法律的移送司法机关依法处理。

外伤报销公示（样板）
xxx县（区）xxx 镇xxx村农民xxxx（男、女），年龄：xxx岁，于xxxx年xxxx月xxx日因xxxxxxx（原因）受伤，于xxxx年xxxx月xxxxx日至xxxxx年xxxxx月xxxxx日在xxxxxx医院治疗，住院总费用元。

xx 本人申请报销住院费用，现将其基本情况予以公示，公示期为7天（年月日至年月日），请大家核实监督。

经公示后，如无异议，我中心将按照《南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行）》规定报销相关住院费用。

监督电话：xxxx
地址：邮编：
xxxx县（区）新型农村合作医疗管理中心
年月日
经公示，无异议。

村委名称（盖公章）：
经办人：xxx
Xxx年xx月xxx日（时间为公示时间后的日期）。