外伤性质认定申请表
外伤调查取证表
外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
工伤鉴定申请表范本
⼯伤鉴定申请表范本⼯伤是劳动者在⼯作中受伤，但是在法律上需要做⼯伤鉴定来确定受伤的程度，才能获得对应的赔偿。
对于做⼯伤鉴定需要进⾏申请。
那么，⼯伤鉴定申请表范本是怎么样的?店铺⼩编整理了以下内容为您解答，希望对您有所帮助。
⼯伤鉴定申请表（范本）申请⼈：______，性别，_，出⽣年⽉：19__年_⽉__⽇，民族汉，籍贯__市，住址：__省__市长征路春风巷47号，⾝份证号码：_________，是__市动物卫⽣监督所职⼯。
联系电话__________。
被申请⼈：__市动物卫⽣监督所，地址：__市襄城区虎头⼭路5号。
法定代表⼈：_____，任党总⽀书记、所长职务联系电话：_________请求事项：请求依法认定申请⼈在2011年11⽉3⽇受伤为⼯伤。
事实与理由：申请⼈刘__是__市动物卫⽣监督所职⼯，于2004年7⽉进⼊该单位，在__河检疫分所从事动物卫⽣监督⼯作。
申请⼈刘__于2011年11⽉3⽇上班时间，在执法⼯作中遭到经营户暴⼒，致使申请⼈刘__头部左额部⼀长约。
5厘⽶⽪肤裂伤，缝合四针。
右⼿⼩指、⽰指、中指，⼿掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全⾝多处松节油附着，申请⼈受伤后，在__市第⼀⼈民医院治疗。
诊断为1、头⽪裂伤。
2、右⼿Ⅱ度烧伤。
3、全⾝多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于2012年2⽉27⽇再次到__市第⼀⼈民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《⼯伤保险条例》第⼗四条第三款的规定，申请⼈的受伤属于⼯伤，鉴于被申请⼈为主动提出⼯伤认定申请，特依据《⼯伤保险条例》第⼗七条第⼆款之规定，申请劳动部门对申请⼈受伤⼀事进⾏调查核实，并依法认定本⼈此次受伤为⼯伤。
为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!此致申请⼈(签字)：_______年⽉⽇在实际中，申请公司鉴定是保护劳动者获得相应赔偿的有效突进，⼤家⼀定要清楚。
医疗损伤鉴定申请书模板
医疗损伤鉴定申请书尊敬的XXX医疗事故技术鉴定委员会：您好！我是XXX，因在贵院接受治疗过程中发生意外，导致身体损伤，特此向贵委员会申请医疗损伤鉴定。
现将有关情况说明如下：一、基本信息1. 申请人：XXX，性别：XX，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
2. 被申请人：XXX医院，地址：XXXXXXXXXXXXXXXX。
3. 申请事项：请求贵委员会对我在XXX医院接受治疗过程中发生的医疗损伤进行鉴定。
二、事实和理由1. 我在XXXX年XX月XX日因疾病入住XXX医院，接受治疗。
2. 在治疗过程中，由于医务人员的原因，我发生了医疗损伤，具体损伤情况如下：（1）损伤部位：XX。
（2）损伤程度：XX。
（3）损伤原因：XX。
3. 我认为，我的医疗损伤是由于医务人员在治疗过程中存在的过错导致的，依据《医疗事故处理条例》的规定，应当属于医疗事故。
4. 为了维护我的合法权益，我请求贵委员会对我的医疗损伤进行鉴定，明确责任，并根据鉴定结果依法处理。
三、证据材料1. 我提供的病历资料、检查报告、治疗记录等，以证明我在XXX医院接受治疗过程中发生医疗损伤的事实。
2. 如有其他证据，我将一并提交。
四、申请日期本次申请日期为XXXX年XX月XX日。
敬请贵委员会予以关注并尽快安排鉴定，感谢您的支持与帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXX附件：相关病历资料、检查报告、治疗记录等。
（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
在填写申请书时，请确保信息真实、准确，并按照要求提交相关证据材料。
）。
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
等级和劳动能力鉴定；
非因工伤病劳动能力鉴定事项 □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及
医疗期鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤
病鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及
医疗期复查鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病
复查鉴定；
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位：
姓名
户籍所 在地 伤病 时间 身份 证号
性别
个人 社保号
出生 日期
编号：
年月日
认定工 伤时间 家庭电话 或手机号
请 贴 好 相 片
（骑缝章）
请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位；第（ ）次申请劳动能力伤病等级鉴定。
伤及
装
病医
情疗
订
经 况过
公章
被鉴定人签名：
年月日
号。
鉴
机 构
□发广州市劳动能力鉴定结论书
穗劳鉴 〔20 〕
号。
鉴
定 结
公章
论
年月日
工伤劳动能力鉴定事项
□工伤伤残等级和劳动能力鉴定；
□工伤停工留薪期（医疗期）鉴定；
□工伤生活自理障碍程度鉴定； 申 请 □工伤旧伤复发鉴定； 鉴 □工伤伤残等级复查鉴定； 定 事 □工伤停工留薪期复查鉴定； 项 □工伤生活自理障碍程度复查鉴定；
线
注：被鉴定人到指定医院进行伤、病诊断，以下由医院填写诊断情况。
指小
定组
诊诊
断断
医结
院
论 及
专功
家能
诊情
断况
医师签名：
公章
年
月
日
外伤性质认定申请表
签字 年 月 日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字 年 月 日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、 酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住 院 号
疾病诊断
住院时间
年 月 日 时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字 年 月 日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
外伤申请表格
外伤住院病人医疗保险报码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 ( 居 ) 委 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 审批人签名： 20 年 月 日 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。
申请人签名：
20
年
月
日
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
屏南县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表
4、本表一式二份，合医办、就治医院各执一份。
出具证明人（签名）单位盖章：
年月日
接诊
医生
诊断
意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：
医院盖章：
年月日
各报
账中
心意
见
盖章：
年月日
说明：1、参加对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人、违法犯罪等发生的医药费用不予支付。
2、予以证明前应认真核实并排除以上情况后方能给予证明盖章，否则若发现核实有误，市合医办将按规定追究有关责任人责任。
申请人：
年月日见证人证明意 Nhomakorabea见
证明人：性别：年龄：住址：县乡镇、街道村
医疗证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因、过程属实，不属于本表“说明1”所列范围。本人对证明意见负责。如经核实又仿证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
村合
医组
证明
意见
经调查核实，该患者外伤原因不属于本表“说明1”所列范围，与申请人所述相符。出具证明人对上述证明意见负责，如经核实又不实之情，愿承担相应责任。
屏南县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
住址
屏南县乡、镇（街道）村（居委会）
联系电话
就治医院
合作医疗证号码
陈述
外伤
原因
及承
诺
受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实又不实之情，愿退还全部补偿款、取消本户当年参合补偿资格，并承担相应责任。
外伤表1
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日。
眼晴外伤劳动能力鉴定申请书
眼晴外伤劳动能力鉴定申请书英文回答：Ocular Trauma Disability Assessment Application. Applicant Information:Name:Date of Birth:Address:Contact Information:Injury Information:Date of Injury:Description of Injury:Location of Injury:Medical Treatment Received:Impact on Work Ability:Type of Work Performed:Specific Tasks Affected by Injury:Duration of Work Inability:Estimated Return to Work Date:Additional Information:Any relevant documents or medical records.Witness statements or other supporting evidence. Certification:I certify that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.中文回答：眼睛外伤劳动能力鉴定申请书。
申请人信息：姓名：出生日期：地址：联系方式：受伤信息：受伤日期：受伤情况描述：受伤部位：接受的医疗救治：对工作能力的影响：从事的工作类型：因受伤而受到影响的具体工作内容：丧失工作能力的期限：预计返回工作日期：其他信息：任何相关的文件或病历。
证人陈述或其他佐证材料。
声明：本人保证本申请书所填信息均属真实、准确，如有不实，承担一切责任。
工伤鉴定申请表范本
工伤鉴定申请表范本
工伤鉴定申请表（范本）
申请人：
被申请人：
XX市动物卫生监督所，地址：XX市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XX市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向XX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年月日。
基本医疗保险外伤入院审批表模板
基本医疗保险外伤入院审批表模板
附件2：
意外伤害个人承诺书
参保人员姓名：，家庭住址：，身份证号码：，电话号码：，是患者（本人□/代理人□）。
本人或代理人确认：本承诺是本人的真实意愿表达，不以任何理由撤销本承诺。
为保障参保患人的正当权益，杜绝欺诈骗取医保基金现象发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书。
本承诺书为长春市参保人员意外伤害在办理基本医疗保险治疗时，确认无第三方责任人、无除外条款中情形的书面承诺，按照医保政策规定，对以下条款进行确认承诺。
一、本人通过学习医保政策，知晓长春市参保人员意外伤害的
相关报销规定，了解《关于明确意外伤害费用医保支付有关问题的通知》。
二、本人或代理人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于除
外条款）真实合法有效。
三、本人所提供的意外伤害证明，如有虚假，愿意承担一切法
律后果。
四、本承诺书由本人或代理人代理签订，所做出的承诺和本人
意愿完全一致。
五、代理人对委托人的书面承诺内容，自愿承担连带法律责任。
如出现冒名顶替或与事实不符的情况，属于欺诈骗保行为，需承担申请医保报销后的一切经济及法律责任。
患者本人或代理人（签名及按手印），叙述意外伤害原因（由患者本人或代理人填写）。
年月日。
外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄
身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。
2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。
定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。
外伤登记模版
外伤登记模版
外伤是指在外部力量的作用下，造成身体组织结构和功能的损害。
外伤的发生往往是突发的，因此及时的登记和记录对于治疗和赔偿都非常重要。
外伤登记模版是一种规范化的记录方式，可以帮助医护人员和相关部门更好地了解外伤情况，为患者提供更好的治疗和保障。
外伤登记模版通常包括以下内容，患者基本信息、外伤发生时间和地点、外伤类型和部位、外伤严重程度、治疗情况、相关证据和证明等。
这些信息可以帮助医护人员更快地了解患者的情况，制定更合理的治疗方案。
同时，外伤登记模版也可以为患者提供法律保障，帮助他们获得应有的赔偿和权益。
外伤登记模版的使用对于医疗机构和患者都有很多好处。
首先，它可以帮助医疗机构建立完善的外伤登记系统，为患者提供更好的医疗服务。
其次，外伤登记模版可以为相关部门提供准确的数据支持，帮助他们更好地了解外伤情况，制定更科学的政策和措施。
最重要的是，外伤登记模版可以保护患者的合法权益，让他们在受到外伤后能够得到及时的治疗和赔偿。
因此，我们呼吁医疗机构和相关部门在外伤登记方面加强规范化建设，制定统一的外伤登记模版，提高外伤登记的准确性和及时性。
只有这样，才能更好地保护患者的权益，提高医疗服务质量，促进社会的健康发展。
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昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名性别出生年月户主姓名
详细地址昌黎县乡（镇）村联系电话
就治医院住院号
疾病诊断住院时间年月日时
合作医疗证
号码
身份证号
申请理由
（伤害时
间、地点、
原因、、经过
及部位）申请人签字年月日
村委会审核
意见（√）1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章
签字年月日
乡镇合管办审核意见（√）1、属实（）
2、与事实不符（）
盖章
签字年月日
就治医院
意见盖章
主治医生签字年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。
符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。
不符合报销的应通知患者及家属。
如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
4、本表随补偿资料一同上报。