外伤性质认定申请表

昌黎县新型农村合作医疗

意外伤害性质审核鉴定申请表

患者姓名性别出生年月户主姓名

详细地址昌黎县乡（镇）村联系电话

就治医院住院号

疾病诊断住院时间年月日时

合作医疗证

号码

身份证号

申请理由

（伤害时

间、地点、

原因、、经过

及部位）申请人签字年月日

村委会审核

意见（√）1、属实（）

2、与事实不符（）

盖章

签字年月日

乡镇合管办审核意见（√）1、属实（）

2、与事实不符（）

盖章

签字年月日

就治医院

意见盖章

主治医生签字年月日

说明：

1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。

2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。

3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。

凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。

4、本表随补偿资料一同上报。