医保外伤性患者确认书
外伤病情确认书Word版
巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。
与参保患者签订外伤承诺书
与参保患者签订外伤承诺书兹有本人（患者）姓名：_____________________身份证号码：_______________________本人因外伤原因于____年____月____日到贵院就诊，经诊断为：_____________________________。
现就本人的外伤情况及后续治疗事宜，向贵院作出以下承诺：1. 本人承诺所提供的外伤情况和相关病史信息真实、准确，无隐瞒或虚假陈述。
2. 本人承诺在贵院接受治疗期间，遵守医院的规章制度，配合医生的治疗安排，按时服药，不擅自改变治疗方案。
3. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致治疗效果不佳或出现其他并发症，将自行承担相应责任。
4. 本人承诺在治疗结束后，按照医生的建议进行康复锻炼和后续治疗，以保证治疗效果。
5. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因需要转院或更换治疗方案，将及时与贵院沟通，并遵循医生的建议。
6. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致医疗费用增加，将自行承担超出部分的费用。
7. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致贵院损失，将依法承担相应的赔偿责任。
8. 本人承诺在治疗结束后，若因个人原因导致病情复发或出现其他问题，将自行承担相应责任。
9. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因需要请假或延期治疗，将提前与贵院沟通，并遵循医生的建议。
10. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致贵院名誉受损，将依法承担相应的法律责任。
本承诺书一式两份，患者和医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签名：_____________________日期：____年____月____日医院代表签名：_________________日期：____年____月____日（医院盖章）注：本承诺书仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。
医保外伤个人承诺书范文
医保外伤个人承诺书范文英文回答：I understand that accidents can happen at any time, and it's important to be prepared for unexpected medical expenses. As a responsible individual, I am willing to sign a personal commitment letter stating that I will cover any medical costs that are not covered by my health insurance.For example, if I were to be involved in a car accident and require emergency medical treatment, I would be responsible for any expenses that exceed the coverage provided by my insurance. By signing this commitment letter, I am acknowledging that I will fulfill my financial obligations for any medical services that are not coveredby my insurance policy.It's important to be proactive and plan for the unexpected. By signing this personal commitment letter, Iam demonstrating my commitment to taking care of my healthand well-being, even in challenging circumstances.中文回答：我明白意外随时可能发生，为了应对意外的医疗费用，签署个人承诺书是非常重要的。
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
患者姓名：年龄：住址：电话：
自诉受伤情况及过程（时间、地点、原因）：
若自诉情况与实际不符，除退回所报销的费用外，自愿接受相关情况处理。
患者或委托人（签名）：时间：年月日
村级调查情况：
村委会（签章）
调查人（签名）：时间：年月日乡镇核查意见：
包村联户负责人（签名）：
镇合疗办（签章）
镇合疗办核查人（签名）：时间：年月日县合疗办意见（一级医院费用超过5000元、二级医院费用超过20000元、三级医院费用超过30000元的住院患者执行先公示后报销的政策）
县合疗办（签章）
复核人（签名）：时间：年月日注：对有第三责任人的外伤住院患者新农合不予报销。
医疗保险意外伤害原因调查认证书
医疗保险意外伤害原因调查认证书
注：1、此表需逐项如实填写，如发现弄虚作假，需承担相应责任。
2、咨询举报电话：
外伤诊治报销协议书
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》规定，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用，均不属于报销范围。
甲、乙双方就外伤诊治报销达成如下协议：
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治报销协议书》、《医疗保险意外伤害原因调查认证书》，并根据医疗保险政策按规定为乙方办理住院费用报销手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《医疗保险意外伤害原因调查认证书》。
如果发现隐瞒实情，骗取报销款的，按规定退回报销款，取消当年和下一年度医疗保险待遇，并承担相应法律责任。
3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。
本协议一式三份，本市住院的医保中心、就诊定点医院、患者本人或家属各一份；外地住院的医保中心两份、患者本人或家属各一份。
甲方盖章（医保所）：
年月日乙方签字（按手印）（患者本人或近亲属或法定代理人）：
与患者关系：联系电话：年月日。
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书教学内容
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书教学内容
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、
疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救岀车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
医保外伤个人承诺书范文
医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。
若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。
二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。
如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。
三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。
如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。
四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。
五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。
若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。
承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。
同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。
二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。
本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。
三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。
如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。
四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。
同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。
五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。
若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。
承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。
医保报销外伤无第三方责任承诺书范文
医保报销外伤无第三方责任承诺书范文尊敬的医保部门：
我叫[你的名字]，身份证号为[具体身份证号码]。
我在此郑重承诺，关于我此次申请医保报销的外伤相关事宜，不存在第三方责任。
写这个承诺书的时候啊，我就觉得一定要把关键的事情说清楚。
首先呢，我得详细说说这个外伤是怎么发生的。
我的受伤经过是[简要描述受伤过程，如在自家院子里不小心摔倒等]。
这个过程中啊，没有任何人或者其他因素导致我受伤，完完全全是我自己不小心造成的。
我知道医保是为了保障咱们老百姓的健康权益，可不能用来钻空子。
所以我承诺，要是之后发现存在第三方责任，我愿意承担所有的法律责任和退回已经报销的费用。
这一点真的非常重要啊！从我的经验来看，诚实守信是做人的根本，在医保报销这件事上也绝不能含糊。
我还想补充一点，在填写这份承诺书的时候，一定要字迹清晰，表达明确。
可别让工作人员因为看不清楚或者理解不了咱们的意思而产生麻烦。
这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。
我相信，只要我们都按照规定来，医保制度就能更好地为大家服务。
你们说是不是这个理儿呢？希望医保部门能够认可我的这份承诺，让我顺利完成医保报销的相关事宜。
这样的承诺书结构是不是既简单又能把关键信息表达清楚呢？我觉得这种表达更有力，能让医保部门直观地了解我的情况和态度。
你也可以尝试这样写，这样可能会更有吸引力！。
外伤医保病人知情承诺书
精品文档
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外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工根本医疗保险基金管理方法等规定，本人本次因受
外伤住院，所受外伤〔或外伤后遗症〕不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外〞范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承当一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。
医院并建议医保中心作停卡处理。
对此，本人愿意无条件接受。
附件1：本人相关材料
附件2：外伤证明材料
承诺人：〔签字〕
日期：年月日
备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
铜仁市基本医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书
铜仁市基本医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书
备注：
1、本表一式二份，供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，经办机构医保科室一份，定点医院或参保人员一份。
2、定点医院需凭经办机构审批同意刷卡结算的外伤性疾病确认书方可进行刷卡结算，否则，经办机构拒付患者发生的医疗费用。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、第三者责任所发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费用按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
医保患者外伤住院承诺书
医保患者外伤住院承诺书导读：医保承诺书的要素：承诺人：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等。
一、医保承诺书的要素：1、承诺人：包括姓名、性别、出生日期、号码、等。
2、承诺内容：承诺遵守《中华大唐国医疗保险条例》等法律法规，严格按照医保结算规则办理相关结算手续；承诺支付医疗费用，不报销违反规定的费用；承诺对办理结算过程中的医疗费用实行真实、准确的报销；承诺不以任何形式逃避或延缓支付医疗费用；承诺遵守和谐社会市场经济秩序和公平公正原则，不得以任何形式拒付或拖欠医疗费用；承诺如故意或者重大过失造成的结算不当，应及时补缴。
3、责任限制：因不可抗力、政策变化等原因而造成的结算不当，由承诺人承担责任。
4、签字日期：承诺书签字日期，用于核实承诺人的身份。
二、医保承诺书的有效性：1、医保承诺书应经承诺人本人签字确认，签字日期应为当天，用于核实承诺人身份。
2、严格按照医保结算规则办理相关结算手续，不得以任何形式逃避或延缓支付医疗费用，承诺支付医疗费用，不报销违反规定的费用；3、医保承诺书应履行相关法律义务，切实保护患者的合法权益，遵守承诺书的内容；4、医保承诺书一经签字，即有效，承诺人应当按承诺书的内容履行义务。
住院医保外伤患者承诺书注意事项：施工企业购买意外伤害险承诺书应当由双方签字，包括：1、施工企业对购买意外伤害险的明确承诺；2、被保险人的姓名、性别、出生日期、职业、住址、联系电话等；3、被保险人在施工过程中的可能发生的意外伤害的类型、范围及风险；4、保险期间的时间、金额、位置；5、保险公司承保的责任范围及保险金的支付条件；6、保险人与被保险人的权利义务等。
住院医保外伤患者承诺书应包括的内容：意外伤害性住院承诺书应包含以下几点内容：一、本承诺书由患者或其法定代理人签字确认，表明患者或其法定代理人认可其在住院期间需要支付的费用以及支付方式。
二、患者或其法定代理人必须明确表达，患者或其法定代理人负责支付住院费用，除非属于其他保险责任或者属于国家财政政策规定的费用。
医疗保险外伤证明承诺书-资料整理范本(2022年参考新模板)
医疗保险外伤证明承诺书-资料整理范本（2022年参考新模板）
患者基本情况
参保患者姓名性别年龄
医疗保险卡（证）身份证号住址联系电话
证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：
在年月日，参保患者在
地点，因造成外伤，受伤
后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：
证明人应负的连带责任
证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）
证明人签字：日期：年月日
备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
2、证明人必须附本人的有效身份证复印件。
外伤医保知情承诺书
外伤医保知情承诺书
本人因意外受伤，需要前往医院进行治疗。
经医生诊断，需实施以下医疗措施：
•急诊治疗
•检查（如X光、CT、MRI等）
•手术治疗
•康复治疗
•其他必要的诊疗措施
在本人接受治疗期间，为了获得医疗保险待遇，需要遵守以下规定：
1.提供真实信息
本人在接受治疗前，应如实告知个人信息、病史、治疗经过等。
如提供的信息
有误导、隐瞒或虚假的情况，一经发现将被取消医保待遇，并承担相应的法律责任。
2.选择合法方式
本人在接受治疗过程中，应严格遵守医疗机构的规章制度，按照医生的医嘱选
用药品和医疗器械。
如选择了违法、不合规的医疗方式或使用假冒伪劣药品等行为，一经发现也将取消医保待遇。
3.承担自负责任
本人在享受医疗保险待遇时，需承担一定的自负责任。
即在符合医保相关规定
的范围内，未被列入医保支付范围的部分应由本人自己承担。
4.签署知情承诺书
鉴于本人需要接受的治疗属于医保范围内的外伤治疗，本人确认并同意按照医
保规定进行治疗，并承担相应的自费部分。
在此，本人签署此知情承诺书以与医保管理机构达成共识。
本人签署：________________________
签署日期：________________________
以上是本人的知情承诺书，请医疗机构悉知，并对本人的治疗提供必要的帮助
和支持。
医保报销意外受伤认定模版
意外受伤认定申请书
申请人：XXX，男，19XX年XX月XX日出生，汉族，XX省XXX人，现就读于XX大学XXX学院XXX系，学号为XXXXXXX，身份证号码：XXXXXXX，联系电话：XXXXXXXX。
被申请人：XX大学XXXX学院
辅导员：XXXX，联系电话：XXXXXX
请求事项：
请求认定申请人在20XX年年XX月XX日晚受伤为意外受伤。
事实与理由：
申请人是XX大学XXXXX学院就读学生，于20XX年9月1日晚和同学一起打球，不慎被同学腿顶到下体，当时疼痛感明显。
申请人受伤后，因以前也有类似的情形发生，休息一段时间并无大碍，故未及时去医院就诊。
9月1日夜间疼痛加剧，9月2日早上仍有很强的不适感，在同学的陪同下去了XX医院，做彩超检查，医生诊断为睾丸正常，阴囊软组织受损，局部有感染。
根据医疗保险报销制度要求，需确定此次受伤为意外受伤，故申请XX大学XXXX学院认定此次受伤为意外受伤。
申请人：XXX
20XX年XX月XX日
辅导员意见：
签字：
（学院盖章）。
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板尊敬的医疗保险管理部门：我是患者（姓名），因（外伤原因），于（时间）在（医院名称）接受了（治疗情况）。
现需申请医保外伤证明，特此提交相关证明材料，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（身份证号码）。
联系电话，（联系电话）。
二、外伤情况。
1. 外伤时间，（具体时间）。
2. 外伤地点，（具体地点）。
3. 外伤原因，（外伤原因）。
4. 外伤部位，（受伤部位）。
5. 诊断结果，（医生诊断结果）。
三、治疗情况。
1. 入院时间，（具体时间）。
2. 出院时间，（具体时间）。
3. 住院天数，（具体天数）。
4. 治疗方案，（治疗方案）。
5. 医疗费用清单，（费用明细）。
四、医生意见。
经过诊断和治疗，患者确实存在外伤情况，需要进行医保外伤认定。
根据相关医疗记录和诊断结果，患者的治疗属实，符合医保外伤认定的条件。
五、附加材料。
1. 患者身份证复印件。
2. 医院诊断证明。
3. 医疗费用清单。
4. 其他相关证明材料。
六、申请人声明。
本人郑重声明，上述材料和信息属实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
七、联系方式。
联系人，（联系人姓名）。
联系电话，（联系电话）。
以上是我所提交的医保外伤证明申请材料，希望能够得到您的审批和支持。
如有需要补充材料或者其他要求，请及时与我联系，谢谢！此致。
敬礼。
（患者签名）。
日期，（日期）。
新农合外伤患者受伤证明材料
新农合外伤患者受伤证明材料第一篇：新农合外伤患者受伤证明材料龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：患者姓名：，身份证号：居住地：乡、镇（街道）村社证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：姓名：，电话：，姓名：，电话：受伤过程描述：调查单位（盖章）：调查人姓名（签字）：，联系电话：调查日期：年月日备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。
就医机构对外伤患者核实情况受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。
1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。
3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
5、是否同意给予新农合补偿（）。
医疗机构新农合办公室（盖章）：核实人（签字）：核实日期：年月日备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。
此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。
第二篇：新农合患者住院管理制度（定稿）新农合患者住院管理制度一、入院流程1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。
外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。
2、患者住院时，应出示本人身份证及合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。
3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。
4、入院后新农合患者应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。
二、住院管理1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。
外伤医保证明的格式及范文
外伤医保证明的格式及范文一、证明格式。
1. 标题。
在纸张的上方正中间，写上“外伤医保证明”，字体可以适当大一些，以便突出主题。
2. 抬头（称呼）如果是提交给医保部门，可写“尊敬的医保工作人员”；如果是给特定的医院医保办等相关机构，可以写该机构的具体名称，如“[医院名称]医保办”。
3. 正文内容。
这是证明的核心部分，要详细说明外伤的情况，包括受伤的时间、地点、原因、受伤的程度以及就医的过程等。
4. 结尾。
通常写上出具证明的单位名称（如患者所在的社区居委会、工作单位等），并注明日期，加盖公章（如果有的话）。
同时，可以附上出具证明的联系人姓名和联系电话，方便核实情况。
二、范文。
尊敬的医保工作人员：您好！我是来为[患者姓名]出具外伤医保证明的。
这事儿啊，得从[具体日期]说起。
那天啊，[患者姓名]就像往常一样，在[受伤地点]溜达呢。
您猜怎么着？突然就出了意外。
原来是[详细说明受伤原因，比如被一只横冲直撞的小狗给绊倒了，或者是因为一阵大风把路边的广告牌吹歪了，躲避的时候不小心撞到了电线杆之类的]。
当时啊，就把[身体受伤的部位]给伤着了，那疼得[患者姓名]龇牙咧嘴的。
我们赶紧把他送到了[就医医院名称]。
到了医院一检查，医生说这伤可不算轻，[描述大概的受伤程度，像伤口有多长多深，或者是骨头有没有损伤之类的]。
然后啊，就开始了一系列的治疗，又是打针又是包扎的，到现在还在恢复期呢。
[患者姓名]可是参加了医保的，这受伤完全是个意外，没有任何第三方责任或者违反法律法规的情况。
我们可以保证这一点，如果有任何需要核实的地方，您可以随时联系我。
我叫[联系人姓名]，联系电话是[电话号码]。
[出具证明的单位名称][日期]。
外伤原因调查单
因患者或家属隐瞒外伤原因，致使医院将不属于新农合补偿范围的外伤病例给予补偿 的，医院有权追回补偿款,并保留通过法律手段追回相应补偿款的权利。 主管医生签字： 临床科室（章）： 年 月 日
பைடு நூலகம்
备注：本表为县、乡两级定点医院使用，一式两份，县内定点医院和新农合经办机构各存留 一份。
附表一：
元江县新型农村合作医疗外伤住院病例受伤原因 确认书
患者姓名 临床诊断： 家庭住址 意外受伤原因及经过： 联系电话 性别 年龄 医疗证号
本人因上述原因外伤住院，承诺不属于交通事故、打工致伤、打架斗殴、违法犯罪等有 第三者或其他赔偿责任的外伤和不属于酗酒闹事、自杀自残（精神病患者除外）、吸毒所导 致的伤害。本人承诺所述致伤原因真实，如有隐瞒，愿退回相应新农合补偿款、停止当年新 农合补助待遇及承担相应的法律责任。 患者或家属签字： 年 月 日
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺【原创版】目录1.居民医保外伤住院的必要手续2.居民外伤审批表的内容和作用3.外伤无第三方责任承诺的意义和要求4.居民应如何填写相关表格和承诺正文居民医保外伤住院的必要手续在我国，居民医保是一项重要的社会保障制度，为广大城乡居民提供基本医疗保障。
当居民因外伤需要住院治疗时，需要按照相关规定完成必要的手续，以便享受医保待遇。
在这些手续中，居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺是必不可少的。
居民外伤审批表的内容和作用居民外伤审批表是用于记录居民因外伤住院治疗的一种表格。
该表格主要包括以下内容：患者基本信息、受伤原因、受伤时间、受伤地点、治疗医院、费用估算等。
在填写时，患者需要详细描述外伤情况，并提供相关证明材料。
此表格的作用主要在于：1) 确认患者外伤情况，判断是否符合医保政策；2) 核实患者身份，防止冒名顶替；3) 记录患者住院费用，作为医保报销的依据。
外伤无第三方责任承诺的意义和要求外伤无第三方责任承诺是指患者在申请居民医保外伤住院待遇时，承诺自己不存在第三方责任人，即外伤事故中不存在其他应承担责任的人。
这一承诺的意义在于明确患者作为外伤事故的唯一责任方，确保医保资金使用的合法性和公平性。
在实际操作中，患者需要签署书面承诺，表明自己对外伤事故承担全部责任。
居民应如何填写相关表格和承诺在填写居民外伤审批表时，患者应如实描述外伤情况，并提供相关证明材料，如事故现场照片、医院诊断证明等。
同时，患者还需详细填写个人信息，确保表格内容准确无误。
在签署外伤无第三方责任承诺时，患者应认真阅读承诺书内容，确保自己了解并同意相关条款。
在签署承诺书后，患者需按照规定将承诺书与其他相关材料一同提交至医保部门，以便申请医保待遇。
总之，居民在因外伤住院治疗时，应按照规定完成居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺等手续。
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泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。