外伤病情确认书

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外伤病情确认书Word版

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巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名:
性别:
年龄:
家庭住址:镇(街)村(居)社(门牌)联系电话:
居民医保号码:
受伤详细经过:于年月日时,在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。


医生签名:时间:
承诺人:(加盖手印)
时间:。

河南通用外伤证明

河南通用外伤证明

禹州市城乡居民医疗保险意外伤害病人承诺书
姓名:_身份证号:_
联系电话家庭住址:_
受伤详细经过:于年月日在___省_
__市(县、区)____乡(镇街道)____村(社、区)(受伤
原因及经过)
造成(疾病名称)
本人承诺如下:如有第三方责任人支付费用,本人愿将补偿
款如数返还,并承担因此产生的一切后果及法律责任。

承诺人:____身份证号:_________
代诉人(现场证明人):____身份证号:_________
另附:刑法第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制并处罚金;数额巨大或者其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产,本法另有规定的,依照规定。

刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何使用刑法有关规定的问题,解释如下:以欺骗、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条的诈骗公私财物的行为。

脑外伤疾病证明书范文精简处理

脑外伤疾病证明书范文精简处理

脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书
我,X(姓名),担任医院(或其他医疗机构)的主治医师,特此出具脑外伤疾病证明书,证明如下:
根据患者X(姓名)的病历资料和我的临床观察,患者确实曾经遭受过脑外伤,导致脑部受损。

以下是详细的证明信息:
1. 诊断信息:
根据详细的病史询问和体格检查,患者疑似脑外伤后出现了一系列症状,如头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等。

通过脑部CT(或MRI)扫描等影像学检查,确认患者脑部存在明显损伤病灶。

综合分析患者症状、体征和影像学检查结果,我诊断患者属于脑外伤疾病范畴。

2. 患者病情描述:
患者在脑外伤后,常常感到头痛、头晕,持续时间较长。

患者的注意力和记忆力明显下降,无法集中精力进行日常活动和工作。

患者对外界刺激过敏,易激动和情绪波动,出现焦虑和抑郁情绪。

患者行走不稳,经常感到晕倒的感觉。

患者存在睡眠障碍,无法保持良好的睡眠质量。

3. 治疗情况:
本医院的专业医疗团队对患者进行了综合性的治疗,并制定了个体化的康复方案。

患者接受了药物治疗,以减轻症状和促进脑部损伤的修复。

患者接受了物理治疗和康复训练,以提高行动能力和促进康复进程。

4. 预后评估:
经过长期的治疗和康复训练,患者症状得到了一定程度的改善。

患者的头痛和头晕症状减轻,在重要任务和学习中能够更好地集中注意力。

患者的行走能力有所提高,身体协调性增强。

,由于脑部受损的不可逆性,患者可能存在一定的后遗症,需继续密切关注和定期随访。

特此证明以上所述为真实情况,仅供办理相关手续使用。

证明人:X(医生姓名)
X-X。

外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书

外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书

外伤病人三个表
表1:外伤病人入院登记表
表2:外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗,现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请,请对以下事项进行调查核实:
一、确认身份;二、外伤发生经过;三、诊疗费用的真实性及合理性;
调查以上事项时,可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。

如需询问相关情况或提供证明材料,本人愿意积极配合。

特此申请!
身份证号码:申请人(患者):
表3:外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:
一、是否有责任方()
二、是否对赔偿事宜进行协商()
三、是否得到相应赔偿()
四、是否在工作时间发生外伤()
五、是否在工作场所内发生外伤()
六、是否因工作原因受到伤害()
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

外伤性疾病确认书

外伤性疾病确认书

德化县医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书
1、本表一式二份,供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,医保中心一份,定点医院或参保人员一份。

2、定点医院需凭医保中心审批同意刷卡结算的外伤性疾病确认书方可进行医保刷卡结算,否则,医保中心拒付患者发生的医疗费用。

3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。

申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。

4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀(精神病患者除外)、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。

5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。

6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书
【注意事项】
2.在填写完毕后,请仔细核对和审查所写内容,确保无误;
3.在申请过程中还需要补充相关材料,请配合办理。

【个人信息】
姓名:
性别:
年龄:
联系号:
住址:
【临床诊断】
根据患者就诊情况及医生的诊断结果,经过临床检查与检验,本人被诊断为脑外伤疾病。

以下是具体的诊断结果:
1. 主要症状:(如头痛、记忆力下降、眩晕等)
2. 诊断依据:(如脑部CT/MRI检查结果、神经系统医生的诊断鉴定等)
3. 其他:(如必要的详细说明、复查结果等)
【疾病诊断明细】
详细介绍患者的脑外伤疾病情况,包括但不限于:
1. 发病时间及发病原因;
2. 疾病经过(包括各次就医信息、住院治疗记录等);
3. 目前治疗情况(包括当下使用的药物和治疗方案,如手术治疗等);
4. 预后评估及持续治疗建议。

【医生诊断意见】
经过医生对患者进行仔细检查和诊断,结合临床表现及检查结果,得出以下诊断意见:
1. 确认患者的疾病为脑外伤;
2. 对患者目前的病情及治疗方案进行评估;
3. 提供进一步治疗意见和建议。

【附件】
1. 脑部CT/MRI检查结果及其他相关影像资料;
2. 就医记录复印件;
3. 其他相关医疗资料(如化验报告等)。

【法律名词及注释】
1. 法律名词1:注释;
2. 法律名词2:注释;
3.
【补充说明】(如有需要可以在此处对文档内容进行补充说明)【免责声明】(免责声明具体内容,请根据实际情况进行适当
修改)
【文档结束】。

外伤证明表

外伤证明表

备注
章,坚持“谁调查合适,谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供,原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 (写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责,如果有虚假,愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字(家属于患者关系): 目等) 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字: 情况 乡镇合管 经办人签字: (公章) 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字:
经办人签字:
(公章)



1、此调查表应逐一、认真填写,必须实事Fra bibliotek是,不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关,并签名家盖公

外伤病程记录-病例纸

外伤病程记录-病例纸

精心整理2010年8月15日,1:30首次病程记录患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶,R18次/分,约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜外血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤;(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。

诊断依据:1、病史:头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天;2、临床症状体征:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出;精心整理颈抵抗,脑膜刺激征;左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着;髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱;生理反射减弱,双侧BabinskiCT,2010,对双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出:该患外伤史明确,症状典型,体征直观,有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。

今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加;张建党主任指示:密切观察病情变化,今日复查头颅CT,必要时手术治疗。

科主任指示已执行,支持对症处理,治疗见医嘱。

主治医师:2010年8月15日,10:00术前小结精心整理患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:30由唐河县人民医院转入。

查体:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青湿性32010年8月15日,16:30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。

铜仁市基本医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书

铜仁市基本医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书

铜仁市基本医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书
备注:
1、本表一式二份,供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,经办机构医保科室一份,定点医院或参保人员一份。

2、定点医院需凭经办机构审批同意刷卡结算的外伤性疾病确认书方可进行刷卡结算,否则,经办机构拒付患者发生的医疗费用。

3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。

申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。

4、参保人员因工伤、第三者责任所发生的医药费用医保基金不予支付。

5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费用按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。

6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

脑外伤疾病证明书范例

脑外伤疾病证明书范例

脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书范例
姓名:XXX 性别:X 年龄:X 科室:X 病房:X
单位:XXXXX
入院日期:X 出院日期:X 住院天数:X
病情摘要:患者主因脑外伤后四肢活动障碍伴言语不利32个月入院,患者神清,构音障碍,言语含糊不清,可简单对话。

查体生命体征平稳。

可独立卧坐转移,坐位平衡3级,辅助下坐站转移及站立,辅助下助行器室内行走,左足内翻明显,左踝背屈受限。

入院后给予左侧小腿三头肌诊断性神经阻滞治疗,足内翻明显改善,踝背屈有一定改善。

予苯海索片2片tid口服,改善患者运动控制,予PT治疗45分/次,2次/天,配合悬吊步行,支架站立,下肢机器人训练,改善躯干控制能力及髋关节活动;ST30分/次,2次/天,配合经颅磁刺激治疗,改善言语交流能力。

患者夜间睡眠欠佳,给予安眠药及中药治疗,共同改善睡眠状况。

患者躯干及
肢体运动控制有所改善,可独立完成卧位到跪立位,跪立位时间可维持20分钟,坐位平衡3级,保护下可坐站转移,可独立扶助行器室内步行15米。

日常生活部分自理。

出院诊断:1.重度闭合型颅脑损伤后遗症(1弥漫性轴索损伤 2右侧动眼神经麻痹 3构音障碍)2.慢性乙型肝炎
出院指导:
1.出院带药:无。

2.健康指导:继续康复训练,强化肢体及言语功能;预防跌倒。

3.复诊时间:不适随诊。

经治医生:XXX
日期:XXXXX
北京XXXX医院。

意外受伤赔偿确认书模板

意外受伤赔偿确认书模板

和解协议书甲方:乙方:身份证号:乙方于年月日在意外事故。

经诊疗,现病情已痊愈。

为此,甲乙双方经友好协商,自愿达成如下协议:一、甲方同意一次性赔偿乙方的医疗费〔包括后续治疗费〕、营养费、护理费、误工费、交通费等费用合计人民币整〔¥元〕,定于本协议签订时一次性付清。

二、本协议签订后,甲乙双方因本领故产生的权利义务全部终结,乙方不得以病情恶化或构成伤残等事由再行向甲方主张任何权利。

三、本协议经双方签署后当即生效。

甲方:乙方:日期:年月日鱼知水恩,乃幸福之源也。

鱼离不开水,人离不开亲人和朋友,当你处于逆境和灾难时,帮助你一臂之力,渡过难关的人,都是你的亲人和朋友。

吃水不忘挖井人,度过苦难,不能忘记援助过你的人。

知恩图报,善莫大焉。

一个人要想获得幸福,必须懂得感恩。

生活需要一颗感恩的心来创造,一颗感恩的心需要生活来滋养。

一饭之恩,当永世不忘。

顺境里给你帮助的人,不能全部称作朋友,但是能够在你逆境时依然愿意援助你,走出困境的人,一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。

唐代李商隐的?晚晴?里有这样一句诗:天意怜幽草,人间重晚晴。

久遭雨潦之苦的幽草,忽遇晚晴,得以沾沐余辉而平添生意。

当一个人闯过难关的时候,一定要记住那些支撑你,陪你一起走过厄运的朋友和亲人,这个世界谁也不亏欠谁,帮你是情分,不帮你是本分。

如古人所说:淡看世事去如烟,铭记恩情存如血。

学会感恩父母养育之恩,学会感恩朋友的帮助之情,生活里做一个有情有义的人。

你要知道,父母,永远是你最亲近的人,是最爱你的人,不管他们的方法怎么错误?可是爱你的心,都是一样的。

千万不要因为自己一时的私心,而忘记感恩。

我们常常希望别人都对自己有情有义,可是想得到别人你真情,首先你必须先付出真情。

你帮助别人,不要记在心里,别人帮助你,你要懂得感恩和感动,而不是当做理所当然。

你要知道别人帮你是情分,不帮你是本分。

侍父母,要孝顺,对朋友,要真诚。

不管你生活的精彩或者混沌,孝顺父母,颐养天年。

外伤病人需写证明材料一份

外伤病人需写证明材料一份

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

外伤病人需写证明材料一份,写清以下内容:①患者本人的具体情况:姓名、性别、出生年月日;②受伤时间、地点、原因、经过;③受伤的大致情况、程度;④本村三个证明人,在证明材料上签字,附身份证复印件,签上“愿做证明人”;⑤加盖村民委员会公章。

新农合外伤患者受伤证明材料

新农合外伤患者受伤证明材料

新农合外伤患者受伤证明材料第一篇:新农合外伤患者受伤证明材料龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托,对参合患者受伤过程进行调查,经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问,调查情况如下:患者姓名:,身份证号:居住地:乡、镇(街道)村社证明人(现场人员、家属、相关人员签字)姓名:,电话:姓名:,电话:,姓名:,电话:受伤过程描述:调查单位(盖章):调查人姓名(签字):,联系电话:调查日期:年月日备注:调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责,并承担责任。

就医机构对外伤患者核实情况受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托,对收治外伤患者情况进行核实。

1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符(),2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求()。

3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符()。

4、经与患者病历核对,患者受伤过程是否与调查材料相符()。

5、是否同意给予新农合补偿()。

医疗机构新农合办公室(盖章):核实人(签字):核实日期:年月日备注:核实单位、核实人对核实情况真实性负责。

此证明为获得外伤补偿必备材料,必须归入外伤患者补偿档案。

第二篇:新农合患者住院管理制度(定稿)新农合患者住院管理制度一、入院流程1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。

外伤患者需住院治疗的,首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时,应出示本人身份证及合作医疗证,首诊医师认真核对,在入院通知单中标明患者身份,经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时,应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识,以利于病房管理。

4、入院后新农合患者应填写身份确认书,由护士长及主管医师签名,身份核验书附于病历中。

二、住院管理1、贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药,严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书尊敬的_____:以下是关于患者_____(性别:_____,年龄:_____)脑外伤疾病的详细证明。

患者于_____(具体日期)因_____(意外事故或病因)导致头部受伤,随即被送往我院进行紧急救治。

在入院时,患者神志_____(清晰/模糊),生命体征表现为:体温_____℃,脉搏_____次/分,呼吸_____次/分,血压_____mmHg。

经过初步的体格检查,发现患者头部有明显的外伤痕迹,包括_____(描述伤口的位置、形状、大小等)。

为了进一步明确病情,我们为患者安排了一系列的检查,如头颅CT 检查、核磁共振成像(MRI)检查等。

CT 检查结果显示:_____(详细描述脑部的损伤情况,如颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤的位置和程度等)。

MRI 检查结果进一步证实了上述损伤,并发现了_____(补充 CT 未发现的更细微的损伤或病变)。

根据患者的临床表现、检查结果以及后续的治疗过程,目前患者的病情诊断为:1、颅骨骨折:_____(具体骨折部位和类型)2、颅内血肿:_____(血肿的位置、大小和性质)3、脑挫裂伤:_____(损伤的区域和程度)在治疗方面,患者入院后立即给予了紧急处理,包括_____(止血、降低颅内压、维持生命体征稳定等措施)。

随后,根据患者的病情进展,我们采取了相应的治疗方案,如_____(手术治疗的名称和目的,或者保守治疗的具体药物和方法)。

经过一段时间的治疗,患者的病情得到了一定程度的控制和改善。

目前,患者的神志_____(清醒/嗜睡/昏迷),生命体征相对稳定。

但仍存在以下症状和问题:1、头痛:_____(描述头痛的性质、频率和程度)2、头晕:_____(说明头晕的表现和发作情况)3、肢体活动障碍:_____(具体描述肢体无力或活动受限的部位和程度)4、认知功能障碍:_____(如记忆力下降、注意力不集中等)需要注意的是,患者的脑外伤病情仍需要进一步的康复治疗和密切观察。

外伤原因调查单

外伤原因调查单

因患者或家属隐瞒外伤原因,致使医院将不属于新农合补偿范围的外伤病例给予补偿 的,医院有权追回补偿款,并保留通过法律手段追回相应补偿款的权利。 主管医生签字: 临床科室(章): 年 月 日
பைடு நூலகம்
备注:本表为县、乡两级定点医院使用,一式两份,县内定点医院和新农合经办机构各存留 一份。
附表一:
元江县新型农村合作医疗外伤住院病例受伤原因 确认书
患者姓名 临床诊断: 家庭住址 意外受伤原因及经过: 联系电话 性别 年龄 医疗证号
本人因上述原因外伤住院,承诺不属于交通事故、打工致伤、打架斗殴、违法犯罪等有 第三者或其他赔偿责任的外伤和不属于酗酒闹事、自杀自残(精神病患者除外)、吸毒所导 致的伤害。本人承诺所述致伤原因真实,如有隐瞒,愿退回相应新农合补偿款、停止当年新 农合补助待遇及承担相应的法律责任。 患者或家属签字: 年 月 日

外伤承诺书

外伤承诺书

外伤承诺书第1篇:外伤承诺书外伤承诺书镇村同志,于年月日,因(地点、原因、伤致何处),在(医院)住院治疗,医药费用全部由本人负担,无第三者责任。

如经你们调查,有他方承担责任的,本人愿意双倍返还新农合补偿款,并承担相应的法律责任,同事,愿意停止本年度所有家庭成员新农合待遇。

承诺人:委会证明人:联系电话:协管办证明人:联系电话:年月日第2篇:外伤承诺书承诺书本人,身份证号,于年月日时分在(地点)因(原因)造成(病种),并于年月日就医于(医疗机构名称)。

本人承诺上述情况属实,并承诺本次发生的外伤与第三方无关,医疗费用无第三方支付。

如有不实,本人愿承担相应的法律责任。

附:1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的,属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责任退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第30条规定:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

本人已阅读并理解上述条款,已知情。

承诺人(签字按指印):日期:第3篇:外伤承诺书外伤费用报销承诺书患者姓名身份证号码社保编码:联系电话:外伤发生的时间、地点、原因:请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:一、是否有责任方()二、是否对赔偿事宜进行协商()三、是否得到相应赔偿()四、是否在工作时间发生外伤()五、是否在工作场所内发生外伤()六、是否因工作原因受到伤害()现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字:年月日篇2:承诺书(外伤)附表4 承诺书患者____,性别__,出生日期________,合作医疗证号___________,户主____。

脸部外伤报告模板怎么写

脸部外伤报告模板怎么写

脸部外伤报告模板怎么写脸部外伤是指头部、面部或颈部受到外力打击、挤压、摩擦或撞击所造成的创伤。

如果您需要提交一份关于脸部外伤的报告,这份文档将给您提供一些关键的要点和建议,以确保您能够写出准确、明确、详尽和易于理解的报告。

报告概览在您开始编写报告之前,请确保您知道您需要包含哪些内容,以便您能够清晰、有序地编写报告。

以下是一个脸部外伤报告模板的概览:1.病人信息:包括姓名、年龄、性别、身高、体重、联系电话等2.报告目的:对脸部外伤的初始评估,帮助医生作出下一步的治疗方案3.伤势描述:症状、病史、以及任何已经接受的治疗,包括药物和非药物治疗4.检查结果:包括面部触诊、照片、扫描结果等5.诊断和结论:结合伤情、症状和检查结果,做出诊断判断和治疗建议6.建议和治疗计划:介绍需要采取的治疗方案和药物、手术、康复计划等病人信息在您开始编写报告之前,您需要确定您会收集哪些信息。

这些信息包括病人的基本身体信息,如姓名、年龄、身高、体重、性别等。

此外,您还需要收集病人的联系电话和医疗保险信息。

报告目的您的报告应该在第一段中清晰、简明地表达您的目的。

您需要说明您的报告是一个脸部外伤的初始评估,旨在帮助医生作出下一步的治疗方案。

伤势描述这一部分包括病人的症状、病史以及已经接受的治疗情况。

您需要详细地描述病人经历的外伤情况,包括何时发生、外伤的强度和方向等。

您还需要描述病人在接受治疗期间经历的任何症状,如疼痛、发热、呕吐等。

除此之外,您还需要记录病人已经接受的所有治疗措施,包括药品、理疗和康复措施等。

检查结果这一部分包括面部的触诊、照片和扫描结果等。

您需要记录每项检查的细节,包括使用的设备、报告的结果、发现的异常等。

诊断和结论在这一部分,您需要根据伤势描述和检查结果,做出诊断判断和治疗建议。

您需要详细地说明您的诊断依据是什么,以及您的治疗建议是什么。

建议和治疗计划在这一部分,您需要介绍需要采取的治疗方案和药物、手术、康复计划等。

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巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名:
性别:
年龄:
家庭住址:镇(街)村(居)社(门牌)联系电话:
居民医保号码:
受伤详细经过:于年月日时,在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。


医生签名:时间:
承诺人:(加盖手印)
时间:。

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