胃穿孔病人护理查房示例

护理诊断
P1 疼痛：与十二指肠球部溃疡穿孔、手术创伤有关
P2 体液不足：与术前十二指肠穿孔出血，术中失血、禁食、引 流液丢失等有关
P3 清理呼吸道低效：与麻醉插管、咳嗽无力有关
P4 营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、长期禁食有关 P5 知识缺乏：与对疾病相关知识认识不足有关 P6 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关 P7 有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、营养低下有关
既往史
有“胃病”病史2年，未曾正规治疗，时有腹痛，不剧，自行缓解。否认 肝炎、结核病史，否认药物过敏史
日常生活形态 出生并成长于苍南，在温读书，否认放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，
无特殊爱好，无宗教信仰，生活规律。
家庭健康史
父母及一妹体健，否认类似病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否 认家族遗传病史。
护理疾病查房
责任护士 汇报病史
基本资料 主诉 现病史 既往史
日常生活形态 家庭健康史
社会心理史 辅助检查 护理诊断 护理要点
基本资料 主诉
苏**，男，16岁，未婚，苍南人，高一学生 腹痛4小时 患者因4小时前无明显诱因下出现中上腹疼痛，剧烈，持续性，无放射痛，无转 移性疼痛，无腹胀腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸，曾于当地诊所就诊，拟诊为 “急性胃肠炎”予抗炎、补液治疗，无明显缓解，腹痛弥漫至全腹痛，以中上 腹为著，程度亦加剧，为求进一步治疗，拟“腹痛待查、腹膜炎、急性胃穿 孔？”于2005-03-18收住。患者发病来精神软，胃纳差，睡眠欠安，大便未解， 小便正常。入院时神志清，呼吸平稳，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，以剑突 下为著，测体温37.0℃,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压110/58mmHg。医嘱予 积极的术前准备，于当晚急诊在全麻下行“剖腹探查术”,术中见十二指肠球部 前壁溃疡约1.0cm,内有0.2cm大小穿孔，予行“十二指肠球部溃疡穿孔修补加腹
社会心理史
由于患者是急诊入院，穿孔引起疼痛，情绪比较紧张，术后经过我们的 照顾，病情恢复较好，现患者情绪稳定，能积极配合我们的治疗，父母 和同学对其关心，轮流在旁照顾。
百度文库
辅助检查
3-18 B超：肝脾胰胆未见异常，右下腹无包块，下腹腔见厚约16cm游离 液性暗区 3-18 白细胞：18.3×109/L，中性粒细胞0.922 3-21 白细胞：14.05×109/L，中性粒细胞正常 3-21 肝肾功能电解质正常，乙肝化验阴性
现病史
腔冲洗引流术”。术后置腹腔引流管，陶氏窝引流管，胃肠减压管，留置导尿
管各一条。术后医嘱予外护一级、禁食、补液、阿乐欣、加替沙星抗炎、血速 宁止血、痰热清沐舒坦化痰及洛赛克制酸治疗。2005-03-22为术后第四天，呼 吸平稳，腹平软，创口敷料干，各引流管通畅，胃畅减压管排50ml深黄色液， 无腹痛、腹胀不适，肛门已排气，陶氏窝引流管及腹腔引流管均无明显排液， 留置导尿管已拔除，小便能自解。诉咳嗽，咳痰，咳中等量白色粘痰。14：00 测体温36.7 ℃ ，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
护理要点
术前护理措施
1、密切监测生命体征及病情变化，及时处理 2、评估疼痛的性质、部位、程度 3、协助病人取舒适的卧位，予积极的心理护理，缓解疼痛 4、遵医嘱予抗炎、补液治疗，迅速有效的做好各项术前准备 5、根据病情变化和治疗方案，及时做好宣教，取得配合
术后护理措施
1、密切监测生命体征、腹部体征 2、保持创口敷料干燥，保持各引流管通畅，观察引流量及性状，保证有效引流 3、术后血压平稳后取半卧位，协助病人翻身拍背，鼓励病人早期活动，促进肠蠕 动恢复和预防肠粘连 4、术后禁食期间，予静脉营养，维持水电解质、酸碱平衡，恢复饮食后做好饮食 指导 5、创造良好的环境，减轻术后疼痛，保证充足的睡眠 6、遵医嘱予吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，痰液粘稠较难咳时给予雾化 吸入 7、观察并记录有无并发症等发生，一旦发生十二指肠残端破裂或吻合口瘘应立即 通知医生，协助处理