经皮激光椎间盘减压术

第31卷第4期Vol.31No.4南华大学学报・医学版Journal of Nanhua University(Medical Edition)2003年12月Dec.2003　经皮激光椎间盘减压术肖业生综述(南华大学附属怀化医院,湖南怀化418000)关键词:激光;　椎间盘突出;　减压术中图分类号:R681.53 文献标识码:A 文章编号:1000-2510(2003)04-0457-03 经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser disc de2 compression,P LDD)是继化学溶核术(Chemenucleolysis)、经皮椎间盘切除术(Percutaneous discectomy,PD)、经皮自动椎间盘切除术(Percutaneous automated discectomy,PAD)和关节镜下显微椎间盘切除术(Athroscopic micro discectomy, AM D)之后椎间盘突出症经皮穿刺治疗的又一项新进展1。

这一新技术的设想最初由美国人Choy于1984年提出2,在尸体标本及动物实验成功的基础上,Choy与Ascher于1986年在奥地利的G raz大学最先将P LDD技术用于临床,并于1987年在世界上首次报道了P LDD的实验研究及临床应用结果3。

此后,许多学者相继开展了该领域的研究,并相继报道了各自的临床应用结果。

综合目前各家文献,国外已经广泛开展,国内在北京、上海、山东、江苏、浙江、安徽、广东、湖南等地,近年来已初步应用于临床。

目前的研究及临床应用结果表明,该项技术具有简单、方便、安全、并发症少及有效率高等优点,有可能取代化学溶核术和经皮椎间盘切除术而成为一种有发展应用前景的微创治疗颈Π腰椎间盘突出症的新技术。

1　命 名激光用于治疗椎间盘突出症,做为一项新技术,起初其名称较多,各家报道中所使用的名称,主要有以下几种4、5、6:经皮激光椎间盘减压术(P LDD)、经皮激光椎间盘切除术(P LD)、经皮激光椎间盘髓核切除术(Percutaneous intradiscal laser Nucteotamy,PT LN)、经皮内窥镜激光椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Laser Discectomy,PE LD)及髓核变性术(Nucleus Pulposus Denaturation,NPD)等,其中以P LDD这一名称反映激光治疗的机理,目前,已普遍接受这一名称。

2　激光的种类医用激光种类较多,传统的有C O2激光(波长10.6μm),Nd:Y AG激光(波长10.6μm)及Arg on激光(波长4.88nm、514nm)和新近应用日益增多的Excimer)激光(波长193nm、308nm)、Nd:Y AG激光(波长1.32μm)、ErY AG (波长2.94μm)、H o:Y AG激光(波长2.10μm)、K TPΠ532激光(波长532nm),以及最新的高功率半导体激光。

半导体激光代表着医用激光发展的方向,具有体积小巧,无须特殊电源和冷却设备,在介入治疗中与大型X 线机或CT配合十分有利,可以任意放置于C型臂和CT 机旁应用。

最近,报道钬激光(H O:Y AG激光),该激光的汽化效应不如上述激光、但辐射范围更易控制,精确度高,安全性大,已倍受手术医生的青睐,由于价格十分昂贵,很难普及使用。

3　作用机理关于P LDD的作用机理,目前各家认识比较一致1,4,即激光汽化一定量的髓核组织后,椎间盘内压显著降低,从而缓解其对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激,同时,间盘内压的降低,加上髓核汽化烧灼的热效应作用,使间盘的纤维环有一定程度的回缩,从而使相应部位的神经根的压迫得到缓解,使腰腿痛症状达到缓解或消除的目的。

有作者认为,这一治疗作用的基础是由于椎间盘具有明显的体积弹性模量(Bulk M odulus)特征。

体积弹性模量概念是指某一特定空隙内压力与体积间变化关系的函数;明显的体积弹性模量特征性即为很小的体积改变便可导致较大的压力变化5。

4　激光对间盘组织的汽化效应许多学者相继研究了激光对间盘组织的汽化效应,主要有二种指标:消融率(E tch Rate)及汽化率(Ablation Rate),前者指每一单脉冲激光能量所能穿透组织深度(单位:μm);后者则为每焦耳激光能量所能汽化组织的重量(单位:mgΠJ)2。

w olgin及G ottlob均采用消融率作指标,754研究了激光对人腰椎间盘标本的汽化效应。

Choy则详尽地同时研究了多种波长激光对人体椎间盘的汽化效应,使用汽化率作为指标,研究结果表明,不同种类激光消融率或汽化率均不同。

5　激光汽化后间盘组织学变化有些作者分别观察了猪和兔P LDD后间盘组织在不同时期内的组织学变化情况4,观察结果表明:1周内髓核局部呈现为热变性及空腔形成。

3～4周时可见软骨细胞及纤维组织开始增生。

8周时则可见髓核几乎全部被纤维软骨组织所取代,或可见到骨性融合发生。

认为上述组织学变化与常规间盘切除术后及化学溶核术后的组织学改变基本一致。

6　激光对间盘周围组织的热效应激光在汽化间盘组织的同时,由于热传导的存在,间盘周围组织发生热效应的程度如何是学者们普遍关注的一个问题。

目前认为,不同波长范围内的激光照射生物组织热效应产生的机理不同,红外激光为生物吸收生热;可见光,紫外激光则为生物分子碰撞生热。

且温度随激光能量密度的加大而升高。

5～10s达到峰值,继续照射时温度并不相应上升。

sherk运用热电偶来测定激光汽化人体间盘髓核组织标本时的最高温度,取椎体边缘,纤维环,和脊髓三个部位作为测试点,结果发现三点的最高温度在使用C O2和钬激光时为40℃,用Nd:Y AG激光时则为42℃,Y onegawa研究了活体山羊行P LDD时其间盘周围组织的热效应情况,以400μm直径6407J总能量的Nd: Y AG激光进行照射,同样取邻近的四个测试点:后纵韧带(硬膜前),神经根,间盘前缘及椎间孔外缘,结果表明:在室温,负压吸引下,上述四点的最高温度均在30℃以下7。

池永龙等实验研究证实8,在激光汽化椎间盘过程中,椎间盘前缘、后缘和椎间孔内壁温度变化不大,均在2℃以内。

说明激光汽化间盘组织的同时,其周围组织发生的热效应很少,未达到造成组织变性损伤的程度(60℃),故广泛认为,P LDD的操作过程是安全的,对间盘周围组织不会造成热损伤。

7　适应证与禁忌征P LDD是介于保守治疗与切开手术之间的一种治疗技术,目前尚无统一的适应证,而适应证的选择直接关系到治疗的成效。

Aschery认为9,(1)单侧神经根受压迫症状(表现为反射减弱,运动受损,节段性痛觉分布,Lase2 qne征及Naffziger征阳性)。

(2)CT、MRI、脊髓造影或椎间盘造影呈现典型的间盘突出征象,且突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带所包绕,并未形成游离的碎块脱落于椎管内。

(3)至少有2个月的神经受损症状及经过2个月的保守治疗无效者。

只要同时具备上述三个条件,便适合P LDD疗法。

有作者指出10,单纯性椎间盘膨出或局限性突出,无骨性椎管或侧隐窝狭窄,无后纵韧带或间盘解化,以颈Π腰痛为主,肢体症状较轻者,经保守治疗无效,均可适合本疗法。

有作者指出4,应严格选择包涵型椎间盘突出。

王晨光等指出5:椎间盘突出引起的腰腿痛,保守治疗6周无效,影像学检查为包含型髓核突出,无髓核钙化和游离:髓核突出平面必须与症状和体征吻合等。

杨茂伟等指出:P LDD主要适合<40岁,病程<2年,椎间盘突出<6mm,疗效与上述因素成反比。

P LDD疗法的禁忌证,目前认识比较一致5、6,除常规手术禁忌证外,对于(1)游离型椎间盘突出症;(2)脊椎管狭窄症;(3)伴有腰椎脱位;(4)明显椎间隙狭窄;(5)有严重的腰椎骨质增生、骨桥形成者;(6)影像学有椎节失稳者。

8　操作技术患者卧于C臂X机床上或DS A机床上,颈椎取平卧,于胸锁乳突肌前缘进针点,腰椎可采用俯卧位或侧卧位,定位于椎旁8～10cm处进针点。

X线定位,局麻下,以穿刺针与正中矢状面呈45°角进针,针尖终端位置为:正位像在椎间隙中央(或稍偏患侧),侧位像在椎间隙的后1Π3。

穿刺针位置良好后,拔出针芯,将直径400μm的光纤导入,采用半导体激光连续烧灼椎间盘。

一般使用功率为15W,采用发射1s,间歇1s的方法进行操作,总能量800～1500J。

如果患者有疼痛或热胀感则可停止烧灼,用注射器进行负压抽吸,以减低椎间间隙内压9,整个操作过程约15min,术后平卧3～4h。

由于P LDD不损害椎管结构,不损伤腰背肌肉,术后康复较快。

9　疗效及其评价P LDD的创始人之一Aschery的一组报道中,以术后满意率作为评定标准。

疗效满意指术后症状完全消失或偶有不适,但不影响任何活动;疗效不满意则指状况不如术前好或虽然较术前好,但活动仍明显受限。

以此为标准,报道509例中随访已逾3年的250例,疗效满意率76.8%。

同一作者另组333例平均随访26个月,疗效为78.4%。

Liebler组中76例采用Macmab判断标准11,优良率90%。

王晨光等报道121例133个间盘,优良率73.6%,缓解率23.1%,无效率3.3%5,杨茂伟等按椎间盘后突程度分成3组:Ι组<6mm,25例,Π组<9mm,18例,Ⅲ组<9mm,12例。

经手术后随访18个月,对疗效与年龄、病程、间盘突出程度进行分析,认为P LDD以年龄<40岁,病854程<2年,CT显示突出的椎间盘<6mm者疗效最佳6。

白正武认为12:该术式具有创伤小、出血少、痛苦轻,不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快等优点,优良率70%～80%左右。

目前很少有P LDD并发症的报道。

仅Aschery报道其292例中有1例术后出现椎间盘炎9。

但多数作者认为,在经皮穿刺过程中,有发生多种并发症的潜在可能,如神经损伤、血管损伤、椎体感染,或椎体坏死等,应予高度重视。

10　结　语综上所述,P LDD是一项操作简便、安全、有效的治疗颈腰椎间盘突出的介入治疗方法,是传统方法的有效补充。

随着这一技术的经验积累,适应证选择适当,P LDD 这一新技术一定会得到更广泛的发展和应用。

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