基本医疗保险考试题教学文稿

基本医疗保险考试题答案

一、填空题

1. 参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。

2. 参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。

3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。

4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。

5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。

6. 应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。

7. 入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。

8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检

查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。

9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。

10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。

11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。

12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。

13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。

14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。

15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。

16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。

17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的

药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。

18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。

19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。

21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。

22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。

23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。

24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。

二、问答题

1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；

（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资