新生儿肠内营养管理

喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低， 发生率越高
国内报道体重＜2000g发生率在20-50% 国外Akintorin报道：体重＜1000g，发生率71%；
体重1000-1250g，发生率38% 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余
量不能完全确认喂养不耐受
喂养不耐受
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乳品的选择

婴儿配方乳 适用于胃肠道功能发育正常出生体 重＞2500g、＞36周的新生儿，能量密度约6768kcal/100ml。
早产儿配方乳 专为早产设计，强化了各种营养 素，热卡密度约80kcal/100ml 。
早产儿出院后配方乳 适用于出院后早产儿，各 种营养素和能量介于早产儿配方乳和婴儿配方乳之 间的一种过渡配方，热卡密度约73kcal/100ml。
新生儿肠内营养管理
2019年11月
一、概述
我国每年出生约150万早产儿，占全球早
产儿总数的1／10以上。
随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的 营养与健康成为热点。
早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和 改善其预后的关键环节之一。
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危重抢救技术 日趋成熟
危重抢救技术
开展危重儿及 提高
早产儿的抢救
乳品的选择

无乳糖配方乳 适用于腹泻＞3天，乳糖不耐受 的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘） 患儿，不宜长期使用。
以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳 适用于胃肠功 能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的 婴儿。
特殊配方乳 适用于代谢性疾病和人（苯丙酮尿 症患儿专用奶粉）。
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乳品的选择新进展

早产儿住院期间：首选强化母乳；次选早产儿配 方乳。
强化母乳(80-85kcal/100 m1)喂养者需要至少持 续至胎龄40周；
此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低， 半量强化(73kcal/100 m1)，根据生长和血生化情 况调整强化的剂量。
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乳品的选择新进展

出院后 首先选择强化母乳喂养；次选早产儿配方 乳喂养。 建议早产儿配方喂养的时间为早产儿出院 后至少至校正年龄3-6个月，有条件时可至 校正年龄1岁。
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生长曲线Fenton 2013
2013年Fenton等∞1对2003 年制定的Fenton生 长曲线 进行了修订。
使用范围：胎龄22-50周 数据来自意大利、德国、
苏格兰、美国、澳 洲、加 拿大等6个发达国家的人 群，样本量约4百万
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三阶段营养方案
针对早产儿，也适用于足月儿
过渡阶段
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胃肠喂养中的问题及对策

停止喂养的指征： 胆汁样胃潴留； 大量血便； 肠梗阻； NEC征象；
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胃肠喂养中的问题及对策

非营养性吸吮 主张早产儿在管饲喂养期间采用。 微量肠内喂养（MEF）也称“启动喂养” 即用少 量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养容量低 达1 ml /(kg.d) 时也有效。
相对禁忌症 血流动力学不稳定(休 克需液体复苏、或血 管活性药物多巴胺＞ 5ug/kg.min、PDA需药 物或手术关闭)及各种 原因所致多脏器功能
障碍。
19百度文库
喂养方式

喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和 三者间协调的发育成熟度。 NE成功生理学基础—胃肠道功能成熟
协调的吸吮和吞咽（34周）； 胃部排空； 小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进
研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏 膜萎缩、绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。
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胃肠喂养中的问题及对策
M E 生后第一天即可开始 F 实 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注 施 方 选择母乳或早产儿配方奶 法
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乳品的选择

母乳 早产足月均首选母乳，在保证安全的前提 下，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。 早产儿母乳能量密度较低、有些营养素不能满 足早产儿需求，因此对＜34周或34-36周有营养 不良高危因素的纯母乳喂养早产儿，喂养量达 80-100ml/kg.d时应使用母乳强化剂，能量密度 可达80-85kcal/100ml。
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喂养指征
指征
无先天性消化道 畸形、消化道出 血、相对血流动 力学相对稳定。
开奶
出生体重＞1000g生后 12h内开奶； 有严重窒息、脐动脉插 管或出生体重＜ 1000g 可延迟至生后24-48h开 奶。
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喂养禁忌症
绝对禁忌证
先天性消化道畸形 等原因所致消化道 梗阻，消化道出血、 怀疑或明确诊断为 NEC 。
如何保证早产儿母乳喂养的成功？ 正确的引导：帮助母亲建立信心， “袋鼠式”
护理、克服困难。指导产后6h内开始吸奶，每 天吸奶>8次，母乳的保存方法等。 积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂养， 是我国与发达国家最大的差距。国内大多 NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。
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喂养方式

人工喂养： 经口喂养 适用于34周以上具有完全吸吮和吞
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胃肠喂养的策略

早
尽早开奶，提倡母乳喂养
产
儿
成
微量喂养，适量加奶
功
喂
养
非营养性吸吮，不轻易禁食
策
略
保持大便通畅
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胃肠喂养中的问题及对策

1、喂养不耐受：为大量的胃潴留、腹 胀和NEC的前驱症状。
判定：腹胀、呕吐及肠鸣音情况；胃 残留量及性质；大便次数及性状等。有 无反复呼吸暂停等。
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喂养不耐受
稳定生长阶段 出院后阶段
生后7-10天内
以新生儿疾病 和生理学不稳 定为特征
临床状况平稳 至出院
生理病理状态 基本稳定 体重增长
出院至纠正胎 龄l岁
家庭喂养 完成追赶生长
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各期营养目标
过渡
稳定 生长
“基础的”营养 支持，预防过度 分解维持营养和 代谢的平衡
“积极的”营养 支持，提供充足 营养支持达到宫 内生长速率
(1)满足生长发育的需求

(2)促进各组织器官的成熟 (3)防止营养缺乏和过剩
(4)保证神经系统的发育
(5)有利于远期健康
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新理念：
早产儿营养支持的目标不仅要达到相似 胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要 达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。
早产儿的健康有质和量的要求， 为了实现这种理想的目标，近年来主张 积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白 /能量比。
不推荐！
（重力 的新生儿，但不宜用于胃食管反
鼻
鼻
喂养） 流和胃排空延迟者。
十
胃 管 喂
间歇 输注法
采用输液泵输30min~2h，间隔 1~4h ，适用于胃食管反流、胃 排空延迟的患儿。
养
二 指 肠 喂
持续
连续20~24h用输液泵输注喂养。 此方法仅建议用于上述两种管饲
养
输注法 方法均不能耐受的新生儿 。
远期影响
生长迟缓，婴幼期的 体格及神经系统发育落 后；
追赶过快，增加青春 期成年期代谢综合征的 患病风险。
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两个概念

宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿 即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫 内孕晚期的生长速率，≤相应宫内生长速 率期望值的第10百分位，并可影响头围 和身长。
营养程序化：即在发育的关键期或 敏感期的营养状况将对机体或各器官功 能产生长期乃至终生的影响。
处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、肠 外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。
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NEC发病机制
早产
肠道不成熟 肠动力 循环调节
屏障功能
免疫防御
基因易感性
NEC
异常细菌定植
喂养
人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍
多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时
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胃肠喂养中的问题及对策

暂停喂养的指征： 频繁呕吐； 腹胀，腹围增加＞1.5-2cm/24h； 每3小时喂养一次的婴儿，24小时 内出现2次大量胃潴留（＞喂养 容量的50%）；
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新生儿营养支持的目标

足月儿的营养目标 “适度的”营养使体重增长速 度与生长曲线平行。 早产儿的营养目标 提供“积极的、个体化的”营 养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40 周；促进器官系统发育(尤其是脑)防止宫外生长迟缓或 过剩引起的近期和远期不良影响。
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早产/低出 生体重儿营
养管理的目标
常规蛋白质含量 早产儿配方 (g/100kcal) 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
2.8
2.8
2.2
早产儿 高蛋白配方 (g/100kcal)
3.3
3.3
3.3
3.3
*早产儿母乳营养素成份因母亲饮食、泌乳阶段等因素而存在个体差异。相关数值代表早产儿母乳（非初乳或过渡期母乳）。
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Ziegler E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:S170-4.
性）。 结肠排空。
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喂养方式

母乳喂养 是最佳选择，可提高免疫力、促进脑及视网膜
发育，是其他喂养无法替代的。 近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿
重症监护病房进行母乳喂养。 早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养
价值和生物学功能更适合早产儿的需求， 可降低早产相关疾病的发生率。
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喂养方式

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早产儿配方奶
体重 (g)
蛋白质需求 (g/100kcal)
500–700
3.8
700–900
3.7
900–1200
3.4
1200–1500
3.1
1500–1800
2.8
1800–2200
2.6
2200-3500
2.3
3500+
1.8
早产儿母乳* (g/100kcal)
2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1
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新生儿营养支持参考标准
足月儿 营养参考标准是纯母乳喂养 儿，体重增加25-30g/(kg.d) 。
早产儿 胎儿的宫内生长资料提供了 早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体 重、身长与头围增加速度的理想标准。目 标体重增长速度≥18g／(kg·d)，身长增加 0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm /周， 参照Fenton(2013)的宫内生长曲线。
咽能力。 管饲喂养 管饲法为一种非生理性的喂养方法，
使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸 吮，逐步向经口喂养过渡。
喂养方式

管饲喂养适应症： ＜32周早产儿； 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者； 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者； 作为奶瓶喂养不足的补充。
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管饲喂养
推注法 适合于较成熟、胃肠道耐受性好
出院 后
“适度的”全肠 内营养，提供合 理喂养方案帮助 其完成追赶生长
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母乳喂养
肠内营养
经口喂养
营
奶瓶喂养
养
人工喂养
支
鼻胃管喂养
持
管饲喂养
方
周围静脉
式 肠外营养
鼻十二指肠喂养
中心静脉
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三、肠内营养（EN）
喂养指征及禁忌症 喂养方式 EN推荐摄入量 喂养成功的策略
胃肠喂养中的问题及对策
乳品的选择
技术
关注营养
重视营养
忽视营养
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世界最小存活婴儿
2006年10月24 日 出生地：美国
孕周21+5周
体重：284克
身 长：24公分
二、营养支持的基本理论
早期营养的重要性
新生儿营养支持的目标
分 三
及参考标准
部
分
三阶段营养方案
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早期营养 重要性
近期影响
提高危重新生儿 存活率；
宫外发育迟缓、
脑发育、营养程序 化。
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乳品的选择新进展

早产儿出院后强化营养的时间不能以某一个体 重或时间的标准而定。 国际上最新的建议是，至校正月龄3～6个月， 要根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百 分位，最好达到第25百分位数，如增长速率和 各项指标的百分位数下降，宜酌情恢复部分强 化，直至生长满意。
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谢谢！
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Ng提出： 胃残余量超过前次喂入量的50%或 胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上 胃残余量超过每日喂入量的10% 腹胀
Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少 3h喂入量的50%
Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%
胃肠喂养中的问题及对策

2、坏死性小肠结肠炎 临床表现差异较大， 或以全身非特异性感染为主，或表现为典型 胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X 线非典型或典型表现。
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优先选择母乳
营养性作用 加快胃排空，减少留 减 少腹胀，提高加奶速度
降低肠道通透性，减少 NEC 抗炎作用 抑制病原体的结合 抗炎症反应 益生元效应 促进肠道内益生菌的定植
抗感染作用 细胞 (巨噬细胞， T、 B 淋巴细胞) 乳铁蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，单甘油酯类 分泌型IgA CD14