工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(样表)工申4表

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表） 工申表

用人单位名称（盖章）：例：上海人力资源公司 用人单位社保登记码： 用工单位名称：例：上海公司 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；

④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。 本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制

申请人：例：张三 日期：例：2019年1月5日 联系电话： 例： ****

受理机构： 区 街道（乡镇） 受理人： 受理日期： 年 月 日

审核机构： 区医保事务中心

审核人： 审核日期： 年 月 日