脑血管病急性期血压管理

脑血管病急性期血压管理
浙江大学医学院附属二院药剂科 徐翔 整理 １、NIH 国家高血压教育计划(第 6 次报告) 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急 性期患者的高血压，最好不给予治疗(除非血压特别高)，应等到病情稳定后再处 理。即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药 物时，要仔细监测血压，当收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)及舒张压>105 mmHg 时，才考虑使用静脉输液控制血压。 ２、美国心脏病协会(AHA)卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南 (1994 年) 脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没有 建立理想的治疗方案。血 压升高可能是多方面的原 因，包括脑卒中后应激性反应、膀胱充盈、疼痛、阴 性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。 当患者转移到安静的 房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制， 血压也会下降。在严重高血压的情况下，降压治疗要谨慎，因为降压药物可能会 使神经功能缺损症状加重(证据Ⅲ—V 级)。一般学者认为，大多数急性期脑卒中 患者不需要给予抗高血压药物(证据Ⅱ级，B 级推荐)。如果使用降压药物，应首 选口服降压药物。 对于血压明显升高的患者(平均血压> 130mmHg， 或收缩压>220 mmHg)，建议谨慎给予降压药物(证据Ⅲ—V 级，C 级推荐)。 ３、欧洲卒中促进会(EUSl)急性缺血性脑卒中治疗建议(2000 年) 血压的监测和治疗是一个关键问题。传统的观念认为，每一个急性脑卒中患 者都应该进行常规的降压治疗，但现在观念已经有所改变。许多急性脑梗死患者 都会出现血压升高。另外，梗死区域局部脑血流(rCBF)自动调节功能存在障碍， 半暗带血流量明显依赖平均动脉压(MAP)。缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求 出现不平衡，导致脑组织损伤。因此，为了预防不可逆的脑损害，应维持 rCBF 在梗死阈(15m1/100g 脑组织/min)以上。正常时，平均 rCBF 约为 55 m1/100g 脑 组织/mln，正常情况下平均动脉压在 80～140mmHg 时，rCBF 保持不变。如果维 持合适的脑灌注压(CPP)，可避免血压的下降。对于既往有高血压的患者，建议 将收缩压维持在 180mmHg，舒张压维持在 100-105mmHg 之间。对既往没有高血压 的患者，最好维持收缩压在 160-180mmHg，舒张压在 90-100mmHg。从这一情况来 看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压 升高。当收缩压>220mmHg 或舒张压>120mmHg 时(在某些医疗中心，尤其是北关地 区收缩压>240mmHg，舒张压>130mmHg)，为早期药物治疗的指征，即使如此，血 压也不能降得过快。 在症状出现前 1h，下列指征提示应立即进行降压治疗：伴有心肌缺血、心 功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。在缺血性脑卒中发病后前 1h， 给予降压治疗是危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的 rCBF。 另外，由于慢性高血压造成某些脑卒中患者自动调节曲线右移。 急性缺血性(发病后 24-48h)脑卒中患者降压治疗建议：(1)收缩压 180— 230mmHg 和(或)舒张压 105～140mmHg 之间不进行降压治疗。(2)重复测量时收缩

压>220mmHg，舒张压为 120—140mmHg 时：卡托普利 6.25—12.5mg，顿服；拉贝 洛尔 5—20mg，静脉注射；乌拉地尔 10—50mg，静脉注射，然后，4—8mg／h， 静脉注射；可乐定 0.15—0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪 5mg，静脉注射，加 metropolol 10mg。(3)舒张压>140 mmHg 时：硝酸甘油 5mg 静脉注射，随后 1 —4mg／h 静脉注射；硝普钠 1-2mg。 ４、卡洛林斯卡(Karolinska)脑卒中建议(2000 年) 急性脑卒中患者入院时血压常常高于 160／90mmHg，数小时或数天后血压逐 渐恢复正常。 但下列几个问题尚不清楚： (1)脑卒中急性期是否给予血压处理?(2) 哪组患者应该给予降血压治疗?(3)血压维持在什么水平比较合适?(4)什么时候 开始降压? 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压性脑病、主动脉夹层动 脉瘤、 急性心力衰竭、 不稳定性心绞痛和心肌缺血(C 级证据)。 溶栓治疗的患者， 在治疗前应该将血压控制在 180／110mmHg 以下(B 级证据)。 ５、美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000 年) 缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压时一般不给予降压治疗， 但下列情况 应给予降压治疗：(1)收缩压>220mmHg 或舒张压>110 mmHg，间隔 30—60min 重 复测量，血压仍然较高者；(2)伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的 患者；(3)使用溶栓治疗的患者，升高的血压在数小时后可以自发下降。避免使 用钙拮抗剂和其他降压药物，以防脑灌注压的降低。 ６、低血压 少数急性脑梗死患者因血压偏低，局部低灌注造成分水岭性脑梗死。血压迅 速下降对动脉的影响主要表现为动脉的反应性扩张，也是 Bayliss 效应失调(收 缩压低于 70mmHg)。这种反应主要发生在颅内小动脉，当血压降低时，颅内小动 脉扩张，以维持脑组织的正常血流量，可见于各种类型的休克。但局部动脉狭窄 造成低灌注时，远端小动脉压力低于 Bayliss 效应的阈值，失去调节能力，同样 导致局部脑缺血。 · 如发现患者血压低，应首先查明病因，详细询问近日有无腹泻、呕吐或发热 等引起的血容量减少的病因。如系此类原因，需补液纠正血容量，必要时应用升 压药物。对分水岭性脑梗死患者，应对其病因进行治疗，如纠正低血压、治疗休 克、补充血容量及对心脏病进行治疗。 低血压只能造成分水岭性脑梗死，对心脏几乎没有影响。