试论严重脓毒症与温病五死证的相关性及临床意义_李际强_李俊

DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2015．07．031试论严重脓毒症与温病五死证的相关性及临床意义李际强，李俊（广东省中医院，广东广州510120）摘要：临床发现温病五死证与严重脓毒症的中医病因病机具有一定相关性。

文章深入浅出地论述了严重脓毒症所导致的各脏器功能衰竭与五死证的病机有惊人的相似之处，如肺之化源绝者死，为脓毒症合并呼吸衰竭病机；心神内闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑功能衰竭或脓毒症休克之病机；阳明大实，土克水者死，为脓毒症合并肠功能障碍之病机；脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死，为脓毒症致肝功能衰竭的病机；热邪深入，销烁精液，涸尽而死，为脓毒症合并肾功能衰竭少尿期或多脏器功能障碍的主要病机。

治疗严重脓毒症患者时，应谨守病机，辨证论治，才能力挽狂澜，死证不死。

关键词：温病五死证；严重脓毒症；中医病因病机中图分类号：Ｒ254文献标志码：A 文章编号：1000-1719（2015）07-1234-03Correlation of Five Death Syndrome of Febrile Disease withSevere Sepsis and Its Clinical SignificanceLI Jiqiang ，LI Jun（Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Guangzhou 510120，Guangdong ，China ）Abstract ：Five death syndromes of febrile disease and severe sepsis pathogenesis have some relevance．This article discusses the various organ failures caused by severe sepsis and five death syndromes of febrile disease have striking similarities．For exam-ple ，lung depletion is the pathogenesis of sepsis －induced respiratory failure．Closed or outside off the mind is pathogenesis of sep-sis －induced brain dysfunction or septic shock．Yangming excess and earth restricting water are the pathogenesis of sepsis －in-duced intestinal dysfunction．Temper stagnation results in jaudice and foul closing orifices are pathogenesis of sepsis －induced liv-er failure．Pathogenic heat exhausting body fluid is the pathogenesis of sepsis －induced renal failure or multiple organ failure syn-drome．When treating patients with severe sepsis ，we should keep pathogenesis ，diagnosis and treatment ，in order to turn the tide and to treat critically ill．Key words ：five death syndromes of febrile disease ；severe sepsis ；TCM etiology and pathogenesis收稿日期：2015－01－27基金项目：广东省自然科学基金项目（9451040701003687）作者简介：李际强（1972－），男，河北沧州人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合治疗感染性疾病及呼吸急重症的研究。

脓毒症是危重病患者最主要的死亡原因之一，因其以发热为主要临床表现，故临床上多归入“外感发热”，以“伤寒”“温病”理论论治［1］。

近年来对脓毒症的认识和治疗有了很大进展，但脓毒症的病死率并没有明显下降，尤其是严重脓毒症的死亡率很高，极为凶险，属于中医温病“死证”范畴。

严重脓毒症是指继发于感染的急性器官功能障碍，在复习文献与临床实践的基础上，笔者发现严重脓毒症的表现及病因病机与《温病条辨》的温病五死证有一定相关性，现论述如下。

1温病五死证的含义《温病条辨》［2］记载：“仲子曰：‘敢问死？’孔子曰：‘未知生，焉知死？’瑭以为医者不知死，焉能救生。

细按温病死状百端，大纲不越五条：在上焦有二：一曰肺之化源绝者死。

二曰心神内闭，内闭、外脱者死。

中焦亦有二：一曰阳明大实，土克水者死。

二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。

在下焦：则无非热邪深入，销烁精液，涸尽而死也”。

从当今医疗条件来看，上述死证，并非必死之证，只是言其病情危急重笃，难以救治，但若救治得当，或可由重转轻，由危转安，因此，“五死证”是吴鞠通对温病危重症的高度概括。

2严重脓毒症的病因病机概述对于严重脓毒症的中医病因病机的论述较多，一般认为其病因病机乃毒邪或疫邪入侵机体，正邪交争，毒邪留滞，正气受损而致。

王今达等［3］将脓毒症中医病因病机概括为邪毒入侵，导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。

张云松［4］认为脓毒症是由温热毒邪内蕴于体内所引起的一种急性温热病，其病因为温热毒邪。

临床从各类型脓毒症病因来划分，温毒又当分外毒与内毒两类，外毒包括了疫疠、瘴气、秽浊之气及虫兽、药物、饮食之毒等；内毒包括由外毒作用于机体蕴结而成的痰湿之毒、瘀血之毒、火热之毒、燥结之毒、水浊之毒等方面。

笔者认为，严重脓毒症可从三焦入手进行辨证论治，三焦不仅是人体气血运行和水液代谢的通道，而且也是对人体所属部位或脏腑生理功能的划分与概括，故邪气侵袭机体，郁遏三焦，闭阻气机，从而引起所属部位脏腑功能失调，最终导致多脏器功能衰竭。

严重脓毒症就是由于“温邪”侵袭三焦，进而累及脏腑所致。

“温邪”主要以疫毒、热毒、湿毒、瘀毒等为主，其可上而犯肺，肺气受损或肺气闭郁，而见喘息气急，甚至咯“吐粉红血水”；邪气逆传心包，而见神昏谵语；邪毒内陷，脏气受扰，气机逆乱、正气耗脱，出现厥脱证，而见肢端湿冷，声微气低，脉微欲绝等；热毒与阳明之热交结，热邪伤津，中焦腑气不通，而致高热不退、汗出、大便闭结等；湿热毒邪阻滞中焦，脾之的运化无力，郁有发黄，或湿热等秽浊阻滞中焦，气机升降失调，出现小便不利、昏蒙等秽浊塞窍的症状；热邪深入营血，销烁精液涸尽，阳气随阴液而衰竭，而见各种血证、无尿，甚至阴阳离决而死亡。

3温病五死证与严重脓毒症的病机具有关联性3.1肺之化源绝，为脓毒症并发呼吸衰竭之病机“温邪上受，首先犯肺”，脓毒症患者多因外感“毒邪、温邪”，邪从“口鼻而入”，肺脏首先受累，肺朝百脉，邪气阻滞肺之气机宣发肃降，使“肺主一身之气”功能严重受损，同时耗伤肺阴，灼伤肺络，壮火食气伤阳，阴伤阳气，出现肺焦阴伤无以生阳，气脱阳虚无以化阴的复杂病理机制，即所谓“肺之化源绝者”。

“温病大忌喘促，恐化源绝也。

”在临床上“化源绝”常表现为呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇动，口唇青紫，甚则出现咯吐粉红色血水、脉七八至、面反黑，这是脓毒症所至急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（AＲDS）的常见临床表现。

吴鞠通曰：“如若吐粉红血水者死不治。

血从上溢，脉七八至以上，面反黑者死不治。

”至粉红水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源连绝。

“面反黑”是火极而似水之象，反兼胜已之化。

因其病机乃温邪过盛，煎灼肺阴所致，故需急用清络解毒，兼育阴之法，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即可救金，因其热邪仍在上焦，可合用辛凉平剂之银翘散，尤其出现咳血、衄血者，更宜二方合用，正如“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。

”急救肺阴还可以应用百合固金汤，该方金水相生，又兼养血，肺金宁而肺气固。

3.2心神内闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑病或脓毒症休克之病机心神内闭即为中枢神经表现，或为中枢神经系统感染，或为继发代谢性中枢神经系统表现，在严重脓毒症则与脓毒症脑病相似；外脱则为脓毒症休克的表现。

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，心藏神，主神明思维，而心包为心之宫城，能代心受邪。

温邪逆传，内闭心包，则出现神昏，吴鞠通曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。

”这里指出温病神昏的成因主要是火，也与秽浊和水不足有关。

温邪具升散之性，易内陷而犯营血，或与痰浊内阻心窍。

这与现代医学认为的脓毒症时机体产生大量细胞因子，干扰脑细胞能量代谢及脑血管内皮不同程度损伤，引起微血管血栓形成，毛细血管通透性增加，引起脑细胞缺氧、氨基酸和神经递质异常所导致的脓毒症脑病是一致的［5］。

吴鞠通曰：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。

”“神昏谵语者，清宫汤主之。

牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

”外脱通常指厥脱证，与现代医学的脓毒症休克相符。

脓毒症休克是因外感毒邪（六淫之邪）或疫疠温毒之气，机体之津液大伤，或气机逆乱，而致脏腑功能紊乱，气血津液失调，使得维持人体阴阳之气受阻或消耗，而发生厥脱之症，表现为四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝等症。

热厥证乃热邪入里，阳热亢盛，邪热深伏，阳气郁遏不能通达四肢所致，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”［6］，故可用白虎汤清热，阳气郁结得解；喘脱之证，汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，阴随阳泄，阴阳欲脱之象。

吴鞠通曰：“若汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之”。

生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留则汗自止。

以人参为君，大补肺中元气。

阳脱甚者，或急煎参附汤送服以益气回阳固脱，还可配合针刺人中，灸关元、百会穴以回阳。

3.3阳明大实，土克水，为脓毒症并发胃肠功能障碍之病机温邪之热与阳明之热相搏，可见阳明大实证，临床症见高热不退、烦躁不宁、大便燥结或热结旁流等，其常为脓毒症之常见临床表现。

“土克水”者，指阳明经热或腑实，热盛伤津，阴液大亏，故需急用白虎或承气类。

若“三焦不从外解，必致里结。

里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法”（《温热论·里结阳明》）。

吴鞠通创立阳明温病下之不通五方，分别为：新加黄龙汤用于正虚不能运药者；宣白承气汤用于喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者；导赤承气汤用于小便赤痛，时烦渴甚而不大便者；牛黄承气汤用于邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者；增液承气汤用于津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者。