儿童相关穿刺讲义

• 如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂片标 本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。
Step10-涂片和拔针：
• 涂片：单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片， 涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。因骨髓中含大量 幼稚细胞，容易凝固，故涂片应迅速。推片时可将骨髓液 滴在倾斜的玻片上，骨髓液流动部分流下后留在玻片上的 骨髓小粒较多。
儿童相关穿刺
Step1-操作前准备：
• 核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是 否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。
• 与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署 知情同意书（未成年人由其监护人签字）。
骨穿适应症：
• 血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统 肿瘤有无骨髓侵犯；
• 临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病； • 感染性疾病或发热待查，病原生物学培养； • 造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析； • 紧急情况下输液。
小儿胸腔穿刺
Step1-操作前准备：
• 核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是 否符合胸腔穿刺的适应症，有无禁忌症。
• 与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署 知情同意书（未成年人由其监护人签字）。
胸穿的适应症：
• 诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、 培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质， 以进一步明确疾病的诊断。
• 髂后上棘穿刺：2岁以上患者采用，患者采用侧卧位 或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后 突出，但躯干不可向前倾斜；3岁以上幼儿可取俯卧 位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀 部上方突出的部位。
• 髂前上棘穿刺：2岁以上患者采用，患者取仰卧位。 患者仰卧位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂 前上棘后1～2cm。
• 治疗: a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状；b. 抽取脓液治疗脓胸；c.向胸腔内注射药物。
胸穿的禁忌症：
• 出凝血机制障碍，有出血倾向者； • 对麻醉剂过敏者； • 剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者； • 胸膜粘连者；病情垂危者； • 严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。
Step2-操作物品准备：
骨穿禁忌症：
• 血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间） ； • 局部皮肤感染； • 躁动而不能合作者； • 生命体征不平稳。
Step3-操作前再次确认：
• 监测生命体征； • 病人床边隔离、清场； • 解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合 ； • 过程中注意人文关怀。 • 特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、
• 局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两 侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺 而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔 时可有空脱感。
• 小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈 45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向 下（足侧）与股骨长径呈60度再进针。
• 消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消 毒直径范围15-20cm以上；
• 一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到 内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。
Step6-戴手套、铺巾、检查器械：
• 打开穿刺包；一般先开三面，戴上无菌手套后再开 最后面。
• 正确戴无菌手套； • 抖开洞巾时需注意选择相对空旷的空间抖开，避免
• 缓慢拔针，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，压迫止血， 按压1-2分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送 回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔5-10分 钟，以防出血。
Step11-物品复原整理：
• 时间把握得当，控制在5分钟内； • 物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。 • 操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸； • 操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。
• 若无法进针时，勿强行进针，以防断针。穿刺过程中注意 病人情况，注意与病人适当交流。
Step9-抽吸：
• 注射器乳突向下，注射器内预留少许空隙。取出针芯接上 10-20ml干针筒抽吸骨髓液，当骨髓液液体出现于针管时， 即停止抽吸。
• 骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨 髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于 0.2ml为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情 况。
碰触到白大衣或其他物品；铺设时“一次到位” 。 • 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及
破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。
Step7-局麻：
• 助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%酒精 拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。
• 核对麻药:用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一 块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注 量应少。
帽子、洗手。
Step4-体位和穿刺点选择:
• 胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩 部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺 点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。
• 胫骨穿刺：1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫， 穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。
穿刺点选择:
பைடு நூலகம்刺点选择:
• 棘突穿刺，患者取坐位。 • 若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，
如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等， 常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。 • 在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要 时可作多部位的骨髓穿刺和取材。
Step5-消毒：
• 消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒 镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能 放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球 置入污物盒；
• 先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻 醉，回抽后注药，到达骨膜后多点麻醉；注射麻药应针头 斜面朝上。
• 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射 器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。
Step8-穿刺：
• 调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑 体型及皮下脂肪厚度。