婴幼儿急性腹泻病的诊断与治疗

婴幼儿急性腹泻病

临床诊治的若干问题

1.腹泻与腹泻病概念：

腹泻：排便次数增多(通常≥3次/24hr)和/或粪便硬度下降(稀便、水样便)。

腹泻病：腹泻病为多种病原、多种因素引起，以大便次数增多和性状改变为特点一组消化道综合征。

腹泻是婴儿和儿童常见胃肠道症状；腹泻病是婴幼儿最为常见的疾病之一，6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，平均每年发生急性腹泻0.5～2次；腹泻病是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。全世界范围，腹泻病仍然是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一；全球每年约150万5岁以下儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲。

2.儿童腹泻病临床分类、分期及分型

2.1腹泻病临床分类：

[1]根据病因，腹泻病分为感染性腹泻和非感染性腹泻。感染性腹泻可分为肠道内感染所致的腹泻病和肠道外感染所致的腹泻病；肠道内感染通常由于病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，以前两者多见，尤其是病毒；非感染性腹泻通常由吸收不良、炎症性肠病、症状性、药物性因素等引起。

[2]根据腹泻发病机制，腹泻病分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、炎症性腹泻及动力性腹泻。在临床上很多腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

[3]根据腹泻患儿粪便形状、粪常规检查结果分为水样腹泻和炎性腹泻。

2.2腹泻病临床分期：

[1]急性腹泻病(Acute Diarrhea，AD)：连续病程在2周以内的腹泻。肠道感染引起的急性腹泻病称为急性感染性腹泻，即急性胃肠炎(Acute Gastroenteritis，AGE)。

[2]持续性腹泻(Persistent Diarrhea，PD)：连续病程＞14天的腹泻。国内分类：迁延性腹泻病：病程2周～2个月；慢性腹泻病：病程为2个月以上。

欧洲指南将1岁以内婴儿腹泻分为：急性腹泻(Acute Diarrhoea)：＜7天；腹泻迁延(Prolonged Diarrhoea)：7～14天；慢性腹泻(Chronic Diarrhoea)：＞14天。

2.3腹泻病临床分型：

[1]轻型腹泻：常由饮食因素、肠道外感染引起；起病可急可缓，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，呈黄色、黄绿色稀薄便，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫；无脱水及全身中毒症状；多在数日内痊愈。

[2]重型腹泻：肠道内感染引起；急性起病或由轻型逐渐加重、转变而来；有较重的胃肠道症状：如食欲不振、腹泻、呕吐；有较明显的水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。

3.急性感染性腹泻病

3.1急性感染性腹泻病临床表现

在儿童急性腹泻中，大多数病例是由于急性感染性腹泻病即急性胃肠炎所致。除腹泻外，临床常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等；急性腹泻导致患儿住院、腹泻迁延不愈、生长发育迟缓等；未经治疗的急性腹泻病可能因为继发的水电解质紊乱而导致死亡。

3.2儿童急性感染性腹泻病病原

最常见的病毒病原主要为轮状病毒、诺如病毒；次要为肠道腺病毒；最常见的细菌病原主要为志贺氏菌，空肠弯曲菌，致泻性大肠杆菌，副溶血弧菌及非伤寒沙门氏菌(NTS)。

2009年～2013年我国针对5岁以下小儿腹泻病原监测报告中，该项目以213家哨点医院为基础，共12个责任单位、65家合作单位、92个监测网络实验室，覆盖全国31省(市、自治区)；监测病原包括16种病原体，其中，有5种病毒病原(轮状病毒，诺如病毒，札如病毒，星状病毒，肠道腺病毒)、3种

寄生虫(隐孢子虫，贾第鞭毛虫，阿米巴原虫)、8种细菌(沙门氏菌，志贺氏菌，弯曲菌，致病性弧菌，气单胞菌及5种致泻性大肠杆菌，类志贺氏邻单胞菌，小肠结肠炎耶尔森菌)。结果：总病例数为85588例；44.6%腹泻患儿检出病原；病毒46.3%，细菌12.9%；检出病原中，最为常见为：轮状病毒29.7%，诺如病毒11.8%，致泻性大肠埃希氏菌5.0%，腺病毒4.8%，非伤寒沙门氏菌4.3%，志贺氏菌3.6%。

4.腹泻病诊断

腹泻病诊断包括：明确是否为腹泻病；腹泻病的病程诊断；腹泻病脱水及病情严重程度评估；水样腹泻和炎性腹泻鉴别；腹泻病的病原学诊断。

4.1腹泻病的诊断

根据大便性状和次数作出判断；根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断；可伴有或不伴有发热、腹痛、呕吐、腹胀等症状。

4.2腹泻病的病程诊断

急性腹泻病的病程通常＜7天，最长不超过14天。

4.3脱水和电解质/酸碱失衡评估

[1]腹泻病患儿应进行下列评估：有无脱水及严重程度，有无电解质紊乱及严重程度，有无酸碱平衡紊乱及严重程度。对

中、重度脱水腹泻病患儿尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析。

[2]腹泻脱水程度评估：见表1。

表1 脱水程度评估

[3]临床脱水评分(Clinical Dehydration Scale，CDS)：见表2。

表2 临床脱水评分(CDS)(总分0～8分)

0分代表没有脱水；1分～4分，轻度脱水；5～8分中度/重度脱水

4.4腹泻严重程度评估

[1]根据腹泻的临床表现，分为轻型腹泻和重型腹泻。

[2]腹泻严重程度改良韦西卡里评分(Modified Vesikari Score，MVS)：总分20分；评分0～8分：轻度；评分9～10分：中度；评分≥11分：重度。

表3腹泻严重程度改良韦西卡里评分

[3]腹泻婴儿报警信号：神经系统异常，难以控制的呕吐，呕吐胆汁，怀疑有外科情况，严重出血，家庭关系差，年龄在2月龄以内。

4.5水样腹泻和炎性腹泻鉴别

没有任何临床特征可以区分儿童急性感染性腹泻的病原体是细菌性或病毒性；有报道，高热(＞40℃)、肉眼血便、腹痛和中枢神经系统受累均提示细菌性病原体；呕吐和呼吸系统症状与病毒病因相关。根据患儿粪便形状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻：水样腹泻(非侵袭性腹泻)多为病毒或产毒素性细菌感染；炎性腹泻(侵袭性腹泻)多为侵袭性细菌感染所致(志贺氏痢疾杆菌，空肠弯曲菌，沙门氏菌及侵袭性大肠埃希氏菌等)。

4.6腹泻病因诊断

根据粪便形状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因；对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱优先于病因诊断；对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻24小时之内，无需粪便培养；对于脱水、发热或