ACOG临床指南深静脉血栓和肺栓塞的预防

ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月）

2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。

深静脉血栓和肺栓塞的预防

尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。

背景

流行病学及目前研究现状

深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发

病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主要关注对高危患者的确定，以及制定统一、有效的血栓预防方案，由此来减少这种多发的，通常情况下可以预防的死亡原因。

美国每年诊断DVT的患者达20,00,000，这些患者中约1/3将发展成肺栓塞，每年导致约60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中约1-2人首次发生静脉血栓栓塞症（7,8）。肺栓塞的病人死亡率为11-12%，该比率在年轻患者稍低，而肿瘤患者更高（8,9）。此外，卧床患者发生静脉血栓栓塞症的概率增加约9倍（10）。住院和手术均增加血栓发生风险，其OR值分别为和（10）。

最近一项研究，针对2,000例以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管80%以上住院患者应用血栓预防措施，但仍有2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症（11）。术后35天内总死亡率为%。尽管有预防措施，仍有46%患者死于静脉血栓栓塞性疾病。鉴于这种情况，确定高危患者非常重要，因为通过积极的预防血栓措施能够降低潜在的致死性血栓栓塞性疾病的风险。高危因素如下：

静脉血栓栓塞性疾病的高危因素

手术

创伤（大范围的或下肢的）

瘫痪

恶性疾病

肿瘤治疗（激素、化疗和放射治疗）

既往静脉血栓栓塞性疾病史

年龄增加

妊娠及产褥期

含雌激素的口服避孕药或激素治疗

选择性雌激素受体调节剂

急性内科疾病

心肺功能衰竭

炎症性大肠疾病

骨髓增殖性疾病

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

肾病综合征

肥胖

吸烟

静脉曲张

中心静脉导管

遗传性或获得性血栓症

低危、中危、高危及极高危患者的定义

患者被分为4种危险级别：1）低危，2）中位，3）高危和4）极高危——由此确定合适的血栓预防用药。静脉血栓性栓塞疾病的危险

度依据操作类型、年龄、是否有其他危险因素（见框图及表1）。有不同的高危因素的患者，某种预防性用药可能是不合适且效果欠佳的。因此，合适的高危因素分级对于制定最佳的预防血栓用药方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表1。

表1. 未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级

危险分级定义有效的预防策略

低危患者年龄小于40岁，手术时

间小于30分，无其他高危因

素无需特殊预防措施；术后尽早尽量恢复活动

中危患者有其他高危因素，手术

时间小于30分；患者年龄

40-60岁无其他高危因素，手

术时间短于30分；年龄小于

40岁患者无其他高危因素做

大手术低剂量普通肝素（每12小时5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠40mg 每日一次），或压力梯度袜，或间断气压装置

高危年龄大于60岁或有其他并发

症患者手术时间少于30分；

大于40岁或有其他高危因素

行大手术低剂量普通肝素（每8小时5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠40mg 每日一次），或间断气压装

置

极高危60岁以上患者行大手术且有

既往静脉血栓栓塞性疾病

史、肿瘤或分子高凝状态低剂量普通肝素（每8小时5,000U），LMWH（5,000U 达肝素或依诺肝素钠40mg 每日一次），或间断气压装置/梯度压力袜+低剂量肝素或LMWH

可考虑出院后继续应用

2-4周

Modified from Greets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(supple): 3385-4005.

妇科术中的预防

妇科手术术后的静脉血栓栓塞性疾病的发生率与普通外科文献报道的相当，对于未经处理的患者大约为15-40%（4,12）。梯度压力带、间断气压装置、低剂量肝素和低分子肝素（LMWH，low molecular weight heparin），已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的发生率。在2项随机试验和一项大的回顾性研究中，静脉血栓栓塞性疾病在接受上述预防方案之一的妇科肿瘤患者中的发生率为%（13-15）。联合药物或机械的预防方法能提高有效率，尤其是对于静脉血栓栓塞性疾病