锁定钢板固定治疗桡骨远端C型骨折

锁定钢板固定治疗桡骨远端C型骨折

目的探讨锁定钢板治疗桡骨远端C型骨折的方法并评价其疗效。方法2008年1月～2011年3月，我科应用锁定钢板手术治疗20例桡骨远端C型骨折患者，其中右侧15例，左侧5例，术后根据Sarmiento腕关节功能标准进行评定。结果优12例，良4例，可2例，优良率达到90.0%。结论锁定钢板治疗桡骨远端C型骨折是一种有效的方法。

标签：锁定钢板；桡骨；骨折

桡骨远端骨折是人体所有骨折中一种比较常见的骨折，临床上有很多种治疗方法，近些年来应用锁定钢板治疗桡骨远端骨折技术日益成熟，逐渐成为一种趋势，特别是锁定钢板固定效果可靠，能够有效控制骨折的再移位。2008年1月～2011年3月我科采用解剖锁定钢板（LCP）固定治疗桡骨远端C型骨折20例，获得了比较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男14例，女6例，年龄20～62岁，平均50.3岁，右侧15例，左侧5例。20例均属C型，受伤原因不慎摔伤14例，高空坠落伤6例，受伤时间距手术时间3～7d，平均4.5d。

1.2 手术方法

所有患者均采用患肢臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，患肢自然放置手术附台上，扎止血带[1]。手术入路是掌侧Henry入路、背侧入路、联合入路[2]。掌侧Henry 入路：皮肤切口以桡侧腕屈肌为中轴，沿桡侧腕屈肌腱桡侧或桡侧腕屈肌腱表面，切口起自腕横纹，向近端延长约5～8cm，沿皮肤切口切开，切开桡侧腕屈肌腱鞘，在桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间进入，避免损伤正中神经掌侧支，分离显露旋前方肌，将旋前方肌自桡骨的桡侧缘锐性切开，适当剥离骨膜，显露骨折断端。背侧入路：以lister结节为起点于桡骨远端背侧做纵行切口，切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，于拇长伸肌与桡侧腕长伸肌之间进入，切开腕部支持带，并向两侧牵开，即可显露骨折断端及桡骨关节面。掌侧粉碎严重者采取掌侧入路，背侧粉碎严重者采取背侧入路，掌侧、背侧均粉碎严重的复杂病例采取掌背侧联合入路。复位及固定：清理骨折断端的软组织，直视下进行骨折整复，必要时可用1.5mm 克氏针临时固定，也可将克氏针保留进行最终固定，术中注意恢复掌倾角、尺偏角、桡骨的长度、关节面平整度及下尺桡关节正常解剖。C臂机透视下见复位满意后予以行锁定钢板固定，术中常规C臂机透视确定骨折复位情况及螺钉是否突入关节内。术中尽量缝合旋前方肌，根据骨折复杂情况及三柱理论[3]，植入1～3枚钢板，常规放置引流片，如果感觉复位仍不稳定者予以加用外固定架或石膏托固定2～3周。术后24h拔出引流片，术后第一天可被动活动手指关节、腕关

节，主动活动肘关节及肩关节，术后4～5周开始进行腕关节前臂旋转和屈伸功能锻炼。

1.3 疗效评定标准

腕关节功能标准按Sarmiento标准进行评定。优，骨折对位满意活动不受限，掌屈或背伸减少小于15°；良，剧烈活动受限感局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈或背伸减少15°～30°；可，腕关节经常疼痛，掌屈或背伸减少30°～50°；差，骨折不愈合或畸形愈合腕关节持续疼痛掌屈或背伸减少大于50°。

2 结果

术后20例患者均获得3～24个月随访，平均13个月，根据腕关节功能按Sarmiento标准进行评定，结果优12例，良4例，可2例。优良率达到90.0%，术后4例患者出现正中神经症状，经治疗2个月后症状消失，无感染病例，所有患者对手术效果满意。典型病例见图1～2。

3 讨论

桡骨远端骨折大约占急诊科所处理全部骨折的1/6，而桡骨远端C型骨折是创伤骨科临床上比较常见的不稳定性骨折，常因患者骨质较疏松或受伤暴力较大所致，大多骨折累及桡骨关节面，若治疗不当易造成桡腕关节面不平整，桡骨远端短缩移位，畸形愈合，腕关节活动疼痛，神经损伤，肌腱损伤，功能障碍等后遗症，虽然绝大多数桡骨远端简单骨折采用保守治疗或外固定架固定可获得满意疗效，但AO骨折分型中，桡骨远端C型骨折是桡骨远端骨折中最严重的类型，是累及关节面粉碎性骨折，手法复位往往很难做到骨折良好复位，常常发生骨折复位后再移位而造成桡骨远端掌倾角及尺偏角减小、桡骨短缩和关节面不平整，石膏或夹板[4]等单纯的外固定不能达到稳定的固定，骨折再移位的风险很大，而容易造成腕关节创伤性关节炎、下尺桡关节脱位、神经卡压、压迫性溃疡、骨折畸形、关节僵硬、骨质疏松、手部筋膜间室综合征、顽固性腕关节疼痛，腕关节的功能丢失。随着对桡骨远端C型骨折认识的逐渐深入和治疗技术的不断提高，采用切开复位锁定钢板固定治疗桡骨远端C型骨折目前越来越受到骨科医师的重视。

3.1 锁定钢板固定治疗桡骨远端C型骨折的优势

桡骨远端骨折治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛活动和稳定性，可进行工作和业余活动，且将来不会有退行性病变发生。桡骨远端C型骨折由于桡骨远端粉碎，累及关节，关节面严重破坏的骨折，手法复位往往不能完全恢复桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨长度和关节面平整度，由于骨折不稳定，如果没有可靠的固定，往往复位后发生骨折再移位，其结果不会满意，患者的腕关节可能是腕关节关节不稳、顽固性腕关节疼痛，腕关节的功能丢失。桡骨远端C型骨折绝大多数可以采用掌侧解剖锁定钢板（LCP）内固定，掌侧LCP不仅可以固定掌侧骨块也可以用来固定背侧的骨块，某些背侧严重粉碎的骨折，则可采取背

侧有限切开加用克氏针或背侧薄钢板甚至外固定支架辅助固定。锁定钢板系统拥有角稳定技术的优点，对于合并骨质疏松骨折固定较普通钢板更为满意，LCP 是根据内固定支架原理设计而成，将螺丝钉钢板锁定成一体，螺丝钉与接骨板具有成交稳定性，无需对接骨板进行预折弯，对骨膜损伤小，有较强的抗拔出能力，螺丝松动机更低，对关节面有较强支撑作用；Knirk等[5]认为桡腕关节面骨折移位>2mm时就可导致严重后果，当桡腕关节面骨折移位>2mm时即有手术切开复位的指征，切开复位能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角，关节面的平整，使骨折达到解剖复位。直视下进行骨折整复可以粉碎的骨折达到更准确的复位。对复位后桡骨远端骨折块尽量采用LCP坚强的固定，只有在坚强的内固定基础上，才能达到达到早期的功能锻炼的目的，从而减少并发症。若桡骨远端关节粉碎严重，单一钢板不能牢固固定，可联合应用外固定架或克氏针维持固定[6]。治疗结果显示，此方法均可达到比较满意的桡骨远端结构复位和腕关节功能恢复，为外固定无法达到满意疗效的病例带来了更好的治疗方法。对于C型不稳定桡骨远端骨折锁定钢板是一种较好的选择。3.2 手术入路的选择

手术入路应达到充分暴露、无创、并尽可能保护周围软组织及骨折块的血运，减少韧带的破坏，因此桡骨远端骨折的手术入路选择掌侧入路较多[7]，背侧入路虽然能避开掌侧的血管神经，且容易被大多数医生掌握，但由于桡骨远端背面不平整，有一明显的背侧结节，且有伸肌腱通过，软组织覆盖差，放置钢板后易凸起于皮下，与背侧置板相关的并发症发生率明显要高于其他固定方法[8]，特别是在lister结节位置易刺激肌腱产生自发性断裂和无菌性炎症反应，因此即使应用背侧钢板固定应尽量应用较小而且较薄的钢板作为辅助固定。有研究表明桡骨轴向应力的传导主要是通过掌侧皮质，且桡骨远端张力侧为掌侧，此外，掌侧LCP具有成角稳定性，有较强的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背侧粉碎骨块并可以进行植骨，即使背侧骨皮质粉碎失去支撑作用，掌侧锁定钢板也能够起到足够的稳定作用，桡骨远端掌侧表面解剖平缓，适于安放钢板。桡骨远端掌侧解剖锁定接骨板可治疗约90%的桡骨远端骨折，从而降低背侧入路的并发症[9]。采用掌侧入路不破坏背侧骨膜，减少背侧血液循环破坏，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并减少背侧软组织医源性损伤[10]。桡骨远端的掌侧弧形结构使肌腱远离钢板，掌侧钢板与屈腱之间有旋前方肌相隔，解剖型锁定钢板放于掌侧与掌侧神经、肌腱没有直接的接触，对神经、肌腱干扰较少，能避免背侧肌腱的损伤，甚至断裂等并发症[11]，因此，手术时应尽量选择掌侧手术入路。对于背侧移位明显的骨折类型，有时单纯掌侧钢板难以完全维持对背侧骨块固定，可于背侧辅助切口加一块薄钢板辅助固定以维持稳定[12]。笔者认为不是哪一种手术入路都是万能的，术前应对骨折进行充分了解、分析，选出最合适的手术方法。

3.3 关于植骨

多数研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出桡骨远端骨折以下情形应考虑植骨：（1）桡骨的尺侧短缩>5mm；（2）短缩>10mm；（3）骨质疏松。老年患者，由于骨质严重疏松，当骨折致背侧骨质缺损较多，背侧缺乏对应力侧支撑时，可使掌侧承受的张力大大增加，这样很容易造成内固定失败，这时可取自体髂骨或人工骨植骨，植骨量应充分，以恢复桡骨的长度、关节面的平整度以及背侧的稳定性，防止复位的关节面再移位，从而允许腕关节早期活动，因此决