神经内科抑郁问题的几点反思与探索

患者B：老年患者，不爱运动，动作缓慢僵硬，面部表情变化少，有时双眼凝视，
对外界动向常常无动于衷，患者伴有失语，对患者进行抗抑郁药物干预后，患者的情绪 明显改善，活动增强； 1. 痴呆？有时患者无法跟医生交流，可能很难判断患者的情绪问题 2. 抗抑郁治疗可以提高患者追求康复的积极性和主动性，
综合医院就诊的抑郁患者特点--Doctor shopping
【1】李峥．精神疾病患者病耻感的研究进展[J]．中华护理杂志，2007．42(5)：455-456 【2】 link BG，CuUen Irr，Struening EL，et a1．A modified“ⅪlilIg theory approaeh to mental disorders：An empirical assessment[J]．American Sociological Review。2012，54：400-423． 【3】 Chee CYI。Ng讦，Kua EIL Comparing the stigma of mental illness in a general hospital with a state mental hospital[J]．Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology．2005，40：648-653．
神经科门诊患者抑郁/焦虑的患病率远高于其他科室
1. 临床精神医学杂志. 2010;20(2):94-96； 2. 何燕玲，马弘，张岚，等，综合性医院就诊患者中抑郁焦虑障碍的患病调查,中华内科杂志，2009，48（9)； 3. 《神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识》.中华内科杂志,2011,50(9)
1校正性别、年龄
2 校正性别、年龄、卒中复发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量
PLoS One.2012;7(10):e46906
以卒中后抑郁（PSD）为例
PSD对认知功能的损害
* 循迹连线（trail making test, TMT）测
验：按顺序连接一系列的数字，记录完成 所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越 多说明认知功能损害越强。
神经内科—门诊患者抑郁相关躯体主诉掩盖了核心症状
躯体症状
核心症状
美国华盛顿大学医学院精神病学教授A. Kieinman在 中国的研究显示：被诊断为神经衰弱的病人（最常见 的症状是头痛、失眠、头晕、记忆衰退或丧失、焦பைடு நூலகம்、 疲劳和精力丧失），93%符合临床抑郁症的诊断标准。
1.Kieninman 美国精神病学界关于抑郁症、躯体化障碍及神经衰弱的近代观点 《国际精神病学杂》志1980年第四期
Doctor shopping
不断的挂号，不断的排队，不停的询问，不停的疑惑，不停的检查，不停的换药， 不停的……
综合医院就诊的抑郁患者特点—躯体症状主诉掩盖抑郁核心症状
综合医院45-95%（平均69%）的抑郁患者仅仅以躯体症状主诉就诊
Simon GE，et al. N Engl J Med. 1999 Oct 28;341(18):1329-35 Ferrari S，et al. Psychother Psychosom. 2008;77(5):306-14.
以卒中后抑郁（PSD）为例
• 3个月时PSD 患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高 • 生活质量(QoL)更低
以卒中后抑郁（PSD）为例
PSD 患者卒中复发风险为无PSD 患者的1.49 倍。
Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study
以卒中后抑郁（PSD）为例
2008-2010年56家医院联合进行的中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究
采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准
CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481 The Prospective Cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Poststroke Depression in China (PRIOD)
综合医院-抑郁干预重要的战场
——综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92 (31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.
神经内科—门诊患者抑郁患病率排在首位
2011年，北京协和医院与成都市综合医院连续发表两篇文章调查发现：
神经内科—神经系统疾病伴发抑郁
1.神经系统疾病和抑郁障碍有着共同的解剖基础和神经生化起源； 2.神经系统疾病患者伴发抑郁的比例明显高于普通人群
1 何燕玲，马弘，张岚，等，综合性医院就诊患者中抑郁焦虑障碍的患病调查,中华内科杂志，2009，48（9)
2 《神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识》.中华内科杂志,2011,50(9)
P<0.05, ANOVA检验
抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。
Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880
思考：
患者A：头晕，疲劳，四肢无力，静养很久也没有改善; 睡不着，早早醒来后更难
入睡，对症用药后有改善，但很快又出现失眠症状; 1. 多而乱的躯体症状是否提示抑郁？ 2. 治疗只对症，春风吹又生
以卒中后抑郁（PSD）为例
Review Article Depression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-Analysis
PSD使死亡风险增加 50%
Hindawi Publishing Corporation Stroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pages
综合医院就诊的抑郁患者特点—病耻感
• 感知的病耻感：指妨碍患者谈论自身经历、寻求帮助的羞耻感和对歧视的预期感受【1】
多数个案都谈到了他们对外隐瞒病情的经历。一些个案感觉这种病耻感甚至比症状本身还要痛苦 “老师、同学都还不知道，感觉他们知道后会瞧不起我，或者躲避我，很苦恼” • 实际的病耻感：指患者遭受他人不公平对待的经历，即受到的歧视【1】 ① Link等在美国观察了公众对精神疾病患者的排斥态度，1444例样本中47％拒绝与抑郁症患者交往 ② Chee在新加坡发现600例精神病患者中，59.2％叙述在找工作时遭到歧视