血液净化的抗凝与并发症

合集下载

血液净化并发症及处理

血液净化并发症及处理(一)热源反应预防：应严格执行无菌操作。

处理：1、患者开始发生热源反应时，应立即提高机器温度至38.5℃,减慢血液流速，给予患者保温。

出现高热时，应注意降温2、症状轻者无需用药可自行缓解，反应强烈者可静脉推注地塞米松5噬，必要时肌注抗3、组胺药物，给予吸氧。

出现严重心衰时，应用强心剂及加强超滤。

(二)空气栓塞预防：1、进行治疗前，检查并确保血液管路充分预冲并已彻底排气，安装稳妥，无破损，各连接处牢固。

2、治疗开始后，确认空气探测装置处于工作状态。

3、在血泵前输液时，应严密观察。

快速输液时，专人看管。

4、治疗结束回血时，严格遵守操作规程，集中精神操作。

当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血，5、空气不慎进入血液循环管路时，应及时排气。

当空气已进入静脉壶之下时，应暂时关闭血泵，将静脉回路与穿刺针分离，连接到泵前输液侧管上，重新启动血泵，使静脉回路管中混有空气的血液，重新进入体外循环的动脉壶，此时可从排气管中将空气排除。

处理：1、一旦发生空气栓塞，应立刻夹紧静脉回路，关闭血泵，阻断空气继续进入血液。

2、患者立即采取左侧卧位，并且使头胸部处于低位，使空气聚集于右心室顶端，随着心脏冲动，空气不断被震荡成泡沫并分批进细部，通过肺泡弥散出体外。

3、给予高流量面罩吸氧，有条件者行高压氧舱治疗。

4、必要时行右心室穿刺抽气。

5、有脑水肿或昏迷者，遵医嘱给予地塞米松5mg.改善微循环。

(三)溶血预防：1、开始透析前必须确保管路和透析器已充分预冲和循环。

2、连接患者血管通路前，应确认机器透析液溶度和温度在正常范围内。

当患者感觉接受静脉回路的血管及周围组织发热时，应立即警觉是否透析液温度过高，及时打开透析液旁路开关，检查并排除机器故障后方可继续透析。

处理：1、发生溶血时，立即阻断血液回路，丢弃外循环中血液。

2、吸入高溶度氧气。

3、查找并纠正溶血的原因，做相应处理后尽快重新开始血液净化治疗，以利于解除高钾血症。

血液透析抗凝药物的选择及不良反应

血液透析抗凝药物的选择及不良反应一、抗凝剂剂量的选择(一)普通肝素1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过：一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换：一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。

实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3．连续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

(二)低分子量肝素一般给予60~80IU/kg静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

(三)枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。

血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程

血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。

在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。

本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。

一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。

常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。

2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。

通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。

3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。

4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。

二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。

操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。

2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。

注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。

3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。

操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。

4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。

5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。

治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。

结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。

临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。

在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。

血液净化

ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

连续性血液净化并发症及其处理

技术并发症
血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失
Page *
技术并发症
严重并发症
血管通路血流不畅：
01
恢复正常的血管通路
防治措施：
02
Page *
技术并发症
血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失
Page *
图示_03
图示_04
文字内容
0
10
20
30
40
50
60
70
80
文字内容
文字内容
文字内容
文字内容
文字内容
文字内容
45
41
36
57
54
39
文字内容
48
文字内容
60
单击此处添加文字
Page *
图示_05
单击此处添加文字
单击此处添加文字
单击此处添加文字
单击此处添加内容文字单击此处添加内容文字单击此处添加内容文字
Page *
技术并发症
血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失
Page *
技术并发症
防治措施：
仔细检查，确保管路连接完好
管路连接不良：
严重可导致管道破裂
Page *
技术并发症
血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失
CBP的不足
#2022
Page *
连续性血液净化（CRP)技术一定程度上客服了间隙性血液透析的缺陷，成为危重肾脏病学的重要组成部分。 CBP的适应症：肾脏疾病非肾脏疾病

血液净化的抗凝治疗课件

剂量调整
根据患者的体重、病情和抗凝效果监测结果，个体化调整抗凝药物的
剂量。
抗凝治疗的监测与调整
01
02
03
04
05
凝血功能监测
国际标准化比值（INR）
活化部分凝血活酶时间（…
血小板计数
药物相互作用
定期监测患者的凝血功能，评估抗凝效果，防止出血或血栓形成的风险。
用于监测口服抗凝药物的效果，INR值在2.0-3.0之间被认为是安全有效的抗凝范围。
抗凝治疗
抗凝治疗是通过使用药物或其它方法，阻止血液凝固过程的治疗方式。其目的是预防血栓形成，降低心血管事件的风险。
抗凝治疗的目的与作用
预防血栓形成
抗凝治疗可以防止血液在血管内凝结，形成血栓，从而降低心肌梗塞、脑梗塞等心血管事件的风险。
降低心血管事件风险
通过抗凝治疗，可以降低心血管事件的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
适合患者的药物和剂量，提高治疗效果。
个体化抗凝治疗的未来发展
03
未来个体化抗凝治疗将更加注重精准医学的理念，通过多学科
协作，实现从预防、诊断到治疗的全方位管理。
抗凝治疗在特殊人群中的应用前景
01
特殊人群的定义
特殊人群包括老年人、儿童、孕妇和身体虚弱者等，这些人群在接受抗
凝治疗时需特别关注。
02
特殊人群的抗凝治疗原则
预防
在使用抗凝治疗过程中，应密切关注患者情况，及时发现并处理各种并发症。对于可能出现的并发症，如过敏反应、肝功能异常等，应提前做好预防措施。
处理
一旦出现其他抗凝治疗相关并发症，应根据具体情况采取相应的处理措施。如过敏反应可给予抗过敏药物；肝功能异常可给予保肝药物治疗。对于严重的并发症，应及时停药并采取紧急治疗措施。

连续性血液净化相关知识

连续性血液净化相关知识连续性血液净化（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）是一种治疗肾功能衰竭的技术。

它通过连续不间断地清除患者血液中的废物和毒素来维持体内的电解质和酸碱平衡。

本文将介绍连续性血液净化的原理、适应症、操作过程以及可能的并发症，以帮助读者更好地了解这项重要的治疗方法。

一、连续性血液净化的原理连续性血液净化是一种基于体外循环的治疗方式，利用滤器将患者的血液与置换液分离，然后通过滤器来清除血液中的废物和毒素。

与间断性血液透析（Intermittent Hemodialysis, IHD）相比，CRRT的治疗效果更加温和稳定，适用于病情相对较稳定的患者。

二、连续性血液净化的适应症连续性血液净化适用于以下情况的患者：1. 急性肾衰竭：包括肾前性、肾实质性和肾后性三种类型的急性肾衰竭。

2. 血液动力学不稳定：例如休克状态、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）等。

3. 代谢性酸中毒：连续性血液净化可以清除血液中的酸性代谢产物，纠正酸中毒。

4. 药物中毒：CRRT可通过滤除药物来减轻毒性反应和药物积累。

5. 液体管理：连续性血液净化可以帮助患者控制体液的平衡，纠正体液过多或过少的情况。

三、连续性血液净化的操作过程连续性血液净化的操作过程包括以下几个步骤：1. 点滴泵设置：设置血液泵和置换液泵的速度，以确保血液和置换液的顺利流动。

2. 导管插入：将静脉导管插入患者的颈静脉或股静脉，确保导管的位置正确且稳定。

3. 血流量控制：调整滤器和细管的大小和位置，以确保血液流量的合适和稳定。

4. 滤液置换：将患者的血液与置换液分离，通过滤器进行净化，然后将净化后的血液重新输回患者体内。

5. 监测和调节：密切监测患者的血液和尿液输出量、电解质浓度和酸碱平衡情况，并根据患者的情况进行相应的调节和处理。

血液净化技术

血液净化技术血液净化是指通过对流、扩散、吸附、渗透、超滤的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。

现代血液净化学己发展成为包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等一系列全新技术的方法，是临床治疗肾脏疾病、水和电解质代谢紊乱、某些免疫、代谢和神经系统疾病的有效手段。

第一节血管通路的建立血管通路是血液透析患者的生命线，它是将血液从体内引出来进入体外循环后再回到体内的出入途径。

血管通路的建立方法一般分为两大类：即临时性血管通路和永久性血管通路，可应用于除腹膜透析以外的各种血液净化治疗。

一、临时性血管通路临时性血管通路是指能够在短时间内建立起来，并立即使用的血管通路。

（一）建立方法临时性血管通路的建立方法，通常有下列4种：即经皮颈内静脉或锁骨下静脉插管、经皮股静脉插管和直接动脉、静脉穿刺，可根据患者的血管条件选择应用。

二、永久性血管通路永久性血管通路主要有动一静脉内屡和移植血管内屡。

（一）建立方法永久性血管通路的建立须在手术室内进行。

1.血管使用原则先上肢后下肢，先左侧后右侧，先肢体远端，后肢体近端。

2.动、静脉选择常用的上肢血管有：槎动脉-头静脉、槎动脉-肘前静脉、肱动脉・头静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉一肘前静脉、尺动脉-贵要静脉等。

其中首选梯动脉-头静脉。

下肢血管较少应用。

3.手术方法主要有丝线缝合、钛轮钉吻合及移植血管内疹等3种方法。

第二节血液透析一、基本原理血液透析（HD）疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过渗透和超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要物质，从而达到治疗的目的。

（一）溶质清除原理1扩散利用半透膜两侧的溶质梯度使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度平衡。

CRRT的并发症预防及处理

02 CRRT抗凝相关并发症
出血肝素相关性血小板减少（HIT）枸橼酸中毒
穿刺部位出血、血肿消化道多见其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液
根据出血部位对症处理消化道出血：使用抗酸剂，必要时内镜下止血中和肝素：鱼精蛋白静注选择合适的抗凝方式如使用低分子肝素、枸橼酸钠或无肝素透析
正确评估患者的凝血状态因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 CRRT 前应常规检査血小板数量、血浆抗凝血酶皿活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、 D ﹣双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶﹣抗凝血酶皿复合物的检测。
表现：突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难低血压、脉压变窄、奇脉、心音低钝遥远急救立即中止经深静脉导管注输吸氧、避免机械通气、缓慢补液考虑超声引导下行心包穿刺减压必要时开胸手术避免立刻血液净化治疗
预防选用质软，硬度适当的导管置管不宜过深（右侧颈内≤15cm，左侧≤12cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜防止导管移动，固定确切注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位
血液长时间接触人工管道和滤器膜，激活炎性反应炎症细胞释放细胞因子、缓激肽和蛋白酶等轻者皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，休克甚至心跳骤停立即停止治疗，静脉应用激素等抗过敏治疗目前通过生物膜、管路等材料改进，发生率明显减少首次使用综合征若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器

血液透析的抗凝

际标准化比值明显延长的患者。
a
18
枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床常用的一般给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度 0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙 80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血液净化的抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症调整剂量
a
2
一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险 1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板
药物。 3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出
血风险的疾病。 4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。
a
3
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的基础疾病。
2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。
功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易
于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性血栓；对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2 项指标时，如果患者伴有血浆 D双聚体水平升高，也提示血小板活化。
3 、有效循环血容量不足，低血压。

血液净化抗凝技术

肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
凝血原理凝血过程中的凝血酶
表面激活
VIII Ca++ ,
III
血小板活化、聚集,Βιβλιοθήκη 磷脂表面Xa
XIII
Ca++
V
II
I 纤维形成
IIa
Ia
标准肝素抗凝常用的方法

持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化法局部肝素化

标准肝素抗凝法

Standard heparin anticoagulation
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶 - 凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa等。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与
碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。
多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
RCA 输注方法

从动脉端输入枸橼酸钠 (速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入臵换液制成含枸橼酸的前稀释臵换液。

从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙 / 镁浓度随后稀释液臵换液输入。
床上广泛开展尚有难度。
肝素对血透患者脂代谢的影响
UFH vs LMWH
23
TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升
抗凝的新思路
直接凝血酶抑制剂

血液净化知识点总结

血液净化知识点总结一、血液净化的重要性1. 维持生理平衡：血液净化可以帮助身体排除多余的废物和有害物质，维持内环境的相对稳定，保持身体的酸碱平衡、水电解质平衡等重要生理平衡。

2. 缓解器官负担：身体内的废物或有害物质如果不能及时排出，就会加重肾脏、肝脏等器官的负担，影响它们正常的代谢功能，导致多种疾病的发生。

3. 治疗疾病：血液净化可以帮助治疗肾脏疾病、肝脏疾病、血液病等多种疾病，对患者康复有着重要作用。

二、血液净化的方法1. 肾脏透析：通过麻醉师按照医嘱推荐的方式对进行人的体表部位进行全身或局部的麻醉处理。

2. 血液滤过：将患者的血液抽出，经过特殊处理后再回输患者体内，这样就能够清除体内多余的废物和有害物质。

3. 血液灌流：将患者的血液与抗凝剂在类似人体外的设备上接触，实现血液的过滤和净化。

4. 血浆置换：通过血液置换装置进行患者血浆的置换，以清除有害物质。

三、血液净化的适应症和禁忌症1. 适应症：慢性肾功能不全、急性肾功能不全、肾炎、肝病、重金属中毒等疾病。

2. 禁忌症：对血液净化过程有过敏反应的人、血液凝集异常的人、严重感染的人、失血性休克的人等不适合进行血液净化。

四、血液净化的并发症和注意事项1. 并发症：血压波动、感染、蛋白质丢失、抗凝剂的血清浓度不良等。

2. 注意事项：患者在进行血液净化的过程中需要严格遵守医嘱，保持身体的卫生，保持皮肤的整洁、干燥，避免受凉、感染等。

五、血液净化的发展和未来1. 发展现状：目前，血液净化技术已经比较成熟，包括血液灌注技术、脱水及电解质疗法、血滤技术等。

2. 未来趋势：随着医学技术的不断发展，血液净化技术也在不断进步，未来可能会有更加先进的血液净化技术出现，为疾病治疗提供更有效的手段。

总之，血液净化是一项非常重要的治疗手段，对于多种疾病的治疗具有重要的作用。

在进行血液净化治疗时，患者应该严格遵守医生的嘱咐，避免一些不必要的并发症的发生。

同时，科学家和医生也应该不断努力，研究发展更先进的血液净化技术，为患者提供更好的治疗手段。

血液净化的抗凝治疗

血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂种类和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在血液循环管路和滤器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。

血液净化抗凝治疗的工作流程见图3.1。

图3.1 血液净化抗凝治疗的工作流程一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1.有无血友病等遗传性出血性疾病。

2.是否长期使用华法林、双嘧达莫等抗凝血药物或抗血小板药物。

3.既往存在消化道溃疡、肝脏疾病等潜在出血风险的疾病。

4.严重创伤或外科手术后24小时内。

（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1.患有系统性红斑狼疮、系统性血管炎、糖尿病等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。

尿毒症患者存在血液高凝状态，是发生血栓栓塞性疾病的高危人群。

2.既往存在静脉血栓、动脉栓塞等血栓栓塞性疾病。

3.有效循环血容量不足，低血压。

4.长期卧床。

5.先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。

6.合并急性感染、严重的创伤、外科手术。

（三）凝血指标的检测与评估1.外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。

PT、凝血酶原活动度和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。

2.内源性凝血系统状态的评估选择性检测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。

APTT、CT和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT、CT和ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液呈高凝状态。

连续性血液净化的抗凝技术

理想的抗凝剂
抗血栓作用较强出血的危险性较小药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能药物监测简便易行,适于ICU床边使用长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗药
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素低分量子肝素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐重组水蛭素
Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium
Arterial
Filter
Ultrafiltrate
Calcium infusion
5.6mEq/hour
Venous
CRRT抗凝
4％枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸橼酸＋ 0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢枸橼酸三钠＋3H2CO3=枸橼酸＋3NaHCO3 枸橼酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2
丝氨酸蛋白酶抑制剂
甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝特性甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血透患者出血倾向及高危患者的输血需要优点：降低出血的发生率
Orgaran
一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。
CRRT中推荐的肝素剂量
首量 IU/kg 低危患者 50
维持量 IU/kg/h 10-20