血液净化的抗凝与并发症
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血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量
血液净化急诊临床应用专A家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-3619
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
全身抗凝 低分子肝素
与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示 出独特的优势，抗凝效果不易监测
A
15
血液净化抗凝方式选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出血者在接受 RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法
ICU中血液净化的应用指南2010
子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa
、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其
活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的
形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，
与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内 皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失
生3m mol的HCO3） 高钠血症的患者
A
18
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素
最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg)，接着 持续输注5~10 U/(kg·h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s 或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中 肝素剂量需大幅减少
赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂
A
6
肝素钠
A
7
低分子肝素
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法解 聚而成
主要灭活Xa因子 对凝血酶作用弱 半衰期2-5小时
A
8
低分子肝素钠
A
9
枸橼酸
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯 合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用
过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
A
14
如何判断血液净化时体内外的凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间） 外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值) 共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间） 血小板活化：计数、BT(出血时间)
A
16
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
A
17
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）
和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产
透析治疗前 透析过程中
处理并发症
透析结束后
A
12
评估治疗前患者凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
A
13
评估治疗前患者凝血状态
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐 在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部 分可经血液净化滤器排出
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
A
10
枸橼酸钠
A
11
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
调整剂量
监测凝血状态
治疗前给予60-80 U/kg，静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉 注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24
A
20
抗凝方案的选择
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出
血液净化的抗凝与并发症
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
A
1
血液净化抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓
性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
A
2
凝血过程
A
3
理想抗凝剂的要求
确切的抗凝作用
不影响血小板功能
度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血
较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活
有特异性对抗物质
对脂质代谢无影响
来源充足、价格低廉
不增加出血风险
使用简单
ห้องสมุดไป่ตู้
容易监测
A
4
血液净化常用抗凝剂
l 肝素 l 低分子肝素 l 枸橼酸
A
5
肝素
分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量
的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因
枸橼酸抗凝
使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青
山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子
浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。
逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓
血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 枸橼酸抗凝 肝素+鱼精蛋白
A
21
抗凝方案的选择
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌 的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素
对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化 抗凝
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抗凝方案的选择
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抗凝方案的选择
血液净化急诊临床应用专A家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-3619
抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
全身抗凝 低分子肝素
与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示 出独特的优势，抗凝效果不易监测
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血液净化抗凝方式选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出血者在接受 RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法
ICU中血液净化的应用指南2010
子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa
、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其
活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的
形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，
与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依
评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内 皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失
生3m mol的HCO3） 高钠血症的患者
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抗凝方案的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素
最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg)，接着 持续输注5~10 U/(kg·h)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s 或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中 肝素剂量需大幅减少
赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂
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肝素钠
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低分子肝素
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法解 聚而成
主要灭活Xa因子 对凝血酶作用弱 半衰期2-5小时
A
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低分子肝素钠
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枸橼酸
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯 合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用
过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
A
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如何判断血液净化时体内外的凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间） 外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值) 共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间） 血小板活化：计数、BT(出血时间)
A
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明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
A
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明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）
和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产
透析治疗前 透析过程中
处理并发症
透析结束后
A
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评估治疗前患者凝血状态
评估患者出血性疾病发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
A
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评估治疗前患者凝血状态
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐 在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部 分可经血液净化滤器排出
既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
A
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枸橼酸钠
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血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
调整剂量
监测凝血状态
治疗前给予60-80 U/kg，静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉 注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少
血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24
A
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抗凝方案的选择
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板＜ 60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24 h内曾发生出
血液净化的抗凝与并发症
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
A
1
血液净化抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓
性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
A
2
凝血过程
A
3
理想抗凝剂的要求
确切的抗凝作用
不影响血小板功能
度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血
较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活
有特异性对抗物质
对脂质代谢无影响
来源充足、价格低廉
不增加出血风险
使用简单
ห้องสมุดไป่ตู้
容易监测
A
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血液净化常用抗凝剂
l 肝素 l 低分子肝素 l 枸橼酸
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5
肝素
分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量
的阴电荷，作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因
枸橼酸抗凝
使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青
山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子
浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。
逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓
血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 枸橼酸抗凝 肝素+鱼精蛋白
A
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抗凝方案的选择
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌 的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素
对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化 抗凝
A
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抗凝方案的选择
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抗凝方案的选择