支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录

***人民医院

姓名：*** 住院号：

入院记录

姓名: *** 职业：无

性别：男住址：***￥#@% 年龄：14岁入院日期：2012年02月03日 14:00 婚姻：未婚病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：***￥#@% 病情陈述者：患者本人

民族：汉族

主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周

现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。

既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，

个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，

婚育史：未婚

月经史：无

家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。

体格检查

体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，

一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。

头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。

胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。

***人民医院

姓名：*** 住院号：

神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角

膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。

肛门及外生殖器：未查。

专科情况

体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，

口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

辅助检查

暂缺

初步诊断：支气管哮喘

医师签名：

病历完成时间2012年02月03日 15:00

***人民医院

姓名：*** 住院号：

2012年02月03日15：00 首次病程记录

患者***，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于2012年02月03日14:00入院。

一、病例特点：

1.14岁男性，起病急，逐渐加重；

2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科

3.查体：体温:36℃，脉搏:82次／分，呼吸:23次／分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

5.辅助检查：暂缺

二、拟诊讨论：

初步诊断：支气管哮喘

依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。

鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。

诊疗计划：

1.嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；

2. 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；

3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查；

4.向患者及家属交代病情。

上级医师签名: 医师签名:

2012年02月04日09:00 ***￥#@%主治医师查房记录

今日***￥#@%主治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2、查体：体温:36.5℃，脉搏:85次／分，呼吸:20次／分，血压:115/70mmHg，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心