带血管蒂腓骨瓣的手术配合

带血管蒂腓骨瓣的手术配合

作者：赵雪莲陈玉荣张艳秋

来源：《医学信息》2015年第16期

摘要：口底癌在口腔颌面外科恶性肿瘤中是常见病，男性多于女性，其治疗主要手术治疗为住，辅以放、化疗措施。目前腓骨瓣被广泛应用于口腔颌面部的重建，在2014年7月我院成功做了1例手术，皮瓣完全成活，术后6w出院。6个月后回访，患者能正常进食正常行走，患者对面部外形满意，语言表达清晰，患者及家属满意。因颌面部血管丰富，面神经、三叉神经以及表情肌、咀嚼肌颈部肌群汇集此处，手术难度之大，所以我们高度重视每一环节，经过术前的充分准备及术中的密切配合，使手术顺利完成。

关键词：手术配合；带血管蒂腓骨瓣；临床效果

腓骨瓣主要包括腓血管蒂、肌肉、腓骨以及皮肤等。因为腓骨自身带有独立的血供，且位置基本处于恒定状态，无明显变异，与利于吻合和修复。本文旨在探讨带血管蒂腓骨瓣的手术配合[1]，现将研究结果进行如下总结报道。

1 资料与方法

1.1一般资料病例1例，男，年龄66岁，因下牙龈溃疡性肿物3个月，牙龈处有隆起，牙齿松动，为口底鳞状细胞癌，既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病及传染病等特殊病史。在全麻下行右下颌骨鳞状细胞癌扩大切除术、截骨术、右颈淋巴结清扫术左腓骨瓣移植术，血管吻合术、下颌骨重建术。手术历时8h，过程顺利。

1.2方法患者行全麻鼻腔气管内插管，取仰卧位，同时消毒颌面部及左下肢腓骨侧，手术分两组同时进行，配备两名器械护士分别配合，一组人员行下颌骨切除及颈淋巴结清扫术，二组人员制备带蒂腓骨瓣，缝合腓骨处。将带蒂腓骨静脉蒂与下颌骨动脉、面前静脉相吻合，并用钛板、钛钉将腓骨瓣与下颌骨固定，将皮瓣与保留的口腔正常粘膜组织分层缝合，关闭创面。

2 术前准备

2.1术前进行访视手术开始前1d，医护人员要对患者进行探视，心理护理是探视的重点内容。患者因为过度担心疾病，容易出现焦虑、不安的情绪，不仅不利于治疗，还会在一定程度上影响患者康复。护士要根据患者的心理特点给予针对性护理措施，安慰和鼓励患者，增强患者治疗的信心和勇气，使其以最佳心态面对手术；向患者讲解手术注意事项，提高其配合度。

2.2器械、物品的准备术前按手术要求备双灯手术间、常规器械及口腔特殊器械，备好灭菌敷料、小治疗巾、各种型号血管缝合线、可吸收线、显微器械、电钻、电刀、气压止血带、驱血带、钢尺、直角、牵开器、线锯、球形刀片、骨蜡、塑形钛板、钛钉、备血。罂粟碱、肝素、低右、吸引器、气管切口包等。为手术的顺利进行做好一切准备。

3 术中配合

3.1巡回护士配合

3.1.1术前1d对患者进行访视，介绍手术室环境及术前注意事项，讲解手术的有关知识及麻醉情况，手术体位，介绍专家情况及手术室设备技术力量，使患者简单了解手术信息，做好解释安慰工作，耐心回答患者的问题，使患者消除紧张和顾虑情绪。

3.1.2认真核对患者，热情接待，提供安静舒适的环境，温度20°～24°，湿度40%～60%，患者接到手术间护士不离开患者，尽量满足患者的各种需求，使患者能积极配合手术。

3.1.3选择上肢粗直静脉建立静脉通道，建立至少二路静脉通路，连接血氧饱和度、血压、心电等监测系统，留置导尿。必要时气管切开。

3.1.4将两台电刀分别置于手术床上下，负极板分别贴于右侧大腿肌肉丰厚处及上臂三角肌处；将气压止血带绑缚取腓骨侧大腿处，松紧适宜，调节好各种参数。

3.1.5麻醉配合协助麻醉师术前用药，配合全麻鼻腔气管内插管，

3.1.6协助摆放体位，置患者仰卧位，肩部用软枕垫高，头用头圈固定，骶尾部、背部用海棉垫防止压疮，静点侧上肢外展，小于90°，妥善固定输液侧肢体，协助皮肤消毒，常规铺巾，暴露术区，帮助穿手术衣，与器械护士共同清点手术台上所有物品，详细记录。

3.1.7手术过程中做好手术间的管理、巡视工作，密切观察患者的生命体征变化，及时输液、输血；查看设备、仪器工作是否正常，根据手术需要调整患者体位和灯光，及时满足手术台上的需求，确保手术顺利进行。

3.2器械护士配合①手术分两组同时进行，需由两名器械护士上台配合，器械护士提前15min上台整理器械，与巡回护士共同查对台上所有器械、敷料、缝针等，检查器械的完整性，器械的螺丝、螺母有无脱落、缺失，和功能情况。协助医生消毒、铺单；②下颌骨病灶切除：在颌下作弧形切口，距下颌下缘2.0cm，颏部正下方，止于下颌角下胸锁乳突肌前缘，切口皮肤，皮下组织和颈阔肌，电刀止血，由颈阔肌深面钝性分离直到下颌骨下缘保护面神经，结扎颌外动脉及面前静脉。沿下颌骨下缘切开颈深筋膜浅层，解剖颌下区及颏下区周围组织，显露二腹肌后腹、前腹，依次解剖出颌下腺及颌下淋巴结组织，并向前翻转牵拉，显露颌外动

脉近心端，双重结扎并切断[2]。整块切除舌骨上区颌下腺淋巴结组织。递术者园刀沿下唇正中全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，皮下组织、肌层，剥离骨膜，翻起唇頬组织瓣，露出下颌骨体，切除下颌骨肿瘤及受损下颌骨，用骨蜡填塞骨创面以止血，用扶骨钳牵拉下颌骨的断端，电刀切断下颌内侧的口底粘膜、二腹肌、舌下腺并行颌下腺导管改道术，解剖并游离面神经、及面、动静脉，于吻合处切断，取近心端，血管夹保护，用生理盐水覆盖备用。

暴露下肢，屈膝及小腿内旋，在左侧腓骨小头及踝骨部用美兰划线，在小腿中1/3和远中1/3交界处设计大小约3.0×6.0cm梭形皮岛，上驱血带，左侧大腿上气压止血带，切开皮肤、皮下组织及小腿筋膜，剥离肌群，沿腓骨表面做钝性分离[3]，翻起腓骨长肌及腓骨短肌，发现腓骨深神经、胫前动脉及胫浅静脉，腓骨近端及远端各保留一段8cm骨断后实行截骨术，注意保护腓骨深面胫神经和胫后神经血管束，钝性分离长屈肌及胫后肌，分离动、静脉，使血管蒂长约5cm，切断动、静脉，结扎并切断血管蒂[4]。将腓骨瓣收好备用，松止血带，充分止血，并分层对位缝合创面，小腿上下各放一负压引流管引流。

根据下颌骨的形状和缺损大小对腓骨瓣进行修复、塑形和移植，用事先塑形的钛板和钛钉固定，腓骨静脉蒂由下颌骨内引出，将颌外动脉与腓动脉吻合，面前静脉吻合与腓静脉吻合，用肝素液、利多卡因灌注血管束，保证动、静脉吻合通畅，将皮岛放于口底缺损处，冲洗、彻底止血，清点器械、纱布、缝针，口腔内用可吸收线对位缝合，负压引流管进行引流。配合医生做好包扎，正确记录出入量，术后由医生、麻醉师、护士共同将患者送入ICU病房，严格交接。患者经过抗炎、止血治疗，康复锻炼，6w出院，6个月后回访能正常进食、行走，家属及患者对面部外形满意。

4 体会

4.1下颌骨缺损腓骨瓣移植在我院是一项新开展的新技术，这种手术创伤大，解剖复杂，难度大，在国内都属于高难手术，患者对其缺乏了解，担心手术的成功性，手术的创伤会导致面部形象的破坏，患者有很大的顾虑，巡回护士术前宣教，沟通和安慰患者是非常有必要的。我们高度重视，参加术前讨论，查找资料安排资深护士进行配合，做好充足的术前准备，重视每一个手术环节，做到认真核查，及时供应手术用品，确保手术有条不紊，忙而不乱，使手术圆满结束。

4.2因颌面部切口为肿瘤污染切口，下肢腓骨处为无瘤切口，所以要两名护士分别配合手术，器械、敷料应独立使用，防止混用，更换术区时医生应重新刷手，更换手术衣及手套，避免肿瘤的种植及转移。

4.3严格执行核对制度，无菌操作原则，术前空气消毒，物表消毒，物品灭菌指标的检查，监测参加手术人员的无菌技术及控制手术间人数，是预防感染的关键所在。

参考文献：